Notice de la jeunesse, des sports et de l`engagement associatif

DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA COHESION SOCIALE ET
DE LA PROTECTION DES POPULATIONS DE L’AVEYRON
9 rue de Bruxelles – BP 3125 – 12031 RODEZ CEDEX 9
PROPOSITION A UNE DISTINCTION HONORIFIQUE DE LA JEUNESSE DES SPORTS ET DE
L'ENGAGEMENT ASSOCIATIF
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Nom de naissance
Prénoms
Lettre de félicitations
Médaille de bronze
Médaille d’argent
Médaille d’or
:
:
Date et Lieu de naissance
: le
(préciser le n° de l’arrondissement s’il y a lieu)
Nationalité
Adresse
:
:
Profession
:
Nom d’usage
:
à
Titres Universitaires
:
Services administratifs (pour les fonctionnaires) :
Distinctions honorifiques déjà obtenues au titre de la Jeunesse et des Sports (préciser la date des
promotions, le département d’obtention et la nature précise de la distinction) :
Autres récompenses ou décorations :
Actions menées bénévolement en faveur de la jeunesse, de l’éducation populaire et des sports
(préciser la nature et les dates de début et de fin de ces actions) :
Proposition établie par :
qualité :
Adresse :
Tél :
Avis du proposant (le cas échéant, ordre de priorité) :
A
le
Cachet et signature,