Interruption médicale de grossesse

CHUMARTINIQUE–MFME
ServiceGynécologieObstétrique
Rédacteur:B.SCHAUB–K.ROY
BELLEPLAINE
Interruptionmédicalede
grossesse
Vérificateurs:M.GUENERET–E.JOLIVET–V.
ANTOINETTE–E.BIAIS
Ref:
Crééle:20/12/2013
Versiondu:28/10/2015
Approbateurs:B.SCHAUB
1. Dispositionslégales(Art.L2213-1duCSP):
"L’interruption volontaire de grossesse peut à toute époque être pratiquée si 2
médecins membres d'une équipe pluridisciplinaire attestent, après que cette
équipearenduunavisconsultatif,soitquelapoursuitedelagrossessemeten
péril grave la santé de la femme, soit qu’il existe une forte probabilité que
l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue
commeincurableaumomentdudiagnostic.
Lorsque l’interruption volontaire de grossesse est envisagée au motif que la
poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, l’équipe
pluridisciplinaire chargée d’examiner la demande de la femme comprend au
moinsquatrepersonnesquisontunmédecinqualifiéengynécologieobstétrique
membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, un médecin
spécialiste de l'affection dont la femme est atteinte, un médecin choisi par la
femmeetunepersonnequalifiéetenueausecretprofessionnelquipeutêtreun
assistant social ou un psychologue. Selon la loi les indications pour raison
maternellen’ontpasbesoind’êtrevalidéesparleCPDP.Toutefoisdansunsouci
d’efficacité, d’homogénéité et de simplicité les IMG pour raisons maternelles
serontaussiprisesenchargeparleCPDP.
Lorsquel'interruptiondegrossesseestenvisagéeaumotifqu'ilexisteuneforte
probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière
gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, l'équipe
pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme est celle d'un
centrepluridisciplinairedediagnosticprénatal.Lorsquel'équipeducentreprécité
se réunit, un médecin choisi par la femme peut, à la demande de celle-ci, être
associéàlaconcertation.Horsurgencemédicale,lafemmesevoitproposerun
délai de réflexion d'au moins une semaine avant de décider d'interrompre ou
poursuivresagrossesse.
Dans les deux cas, préalablement à la réunion pluridisciplinaire compétente, la
femme concernée ou le couple peut, à sa demande, être entendu par tout ou
partiedesmembresdeladiteéquipe."
2. Préalable:
-
ConsultationaveclasagefemmeduCPDPpourinformationdesparents:les
1
modalitéspratiquesdel’IMG,l’arrêtdevie,lechoixdevoiretdetoucherle
corps,leprénom,ladéclarationdenaissance,l’examenfoetopathologique,le
devenirducorps,lareconnaissancejuridique,laduréeduséjour,lescongéspost
nataux….
-
Fiched’informationsurl’IMGdonnéeetexpliquéeàlapatiente
-
Certificatd’interruptiondegrossessepratiquéepourmotifmédicalsignépar2
médecinsou4médecinsselonl’indicationfœtaleoumaternelle.
Formulairededéroulementdel’IMGremplietsignéparunmédecinduCPDP
-
SignalementàlapsychologueMmeLouisFerdinandCarole
-
Autorisationd’autopsiesibesoinaprèsvalidationsignéeparleCPDPettoujours
avecl’accordduDrGueneret
-
Consultationd’anesthésie
-
Bilanpréopératoireréalisé
-
OrdonnanceBétadineScrubetinformationdouchepréopératoire
Ouvertured’undossierobstétricalparlasagefemmedanslequelestinclusle
résumédedossierduCPDPetleformulairededéroulementdel’IMG
Consentementéclairédelapatienteàlaréalisationd’uneinterruptionvolontaire
degrossessepourmotifmédicalsignéparlapatiente
3. Procédure:
JO:
J1:
-
AVANT14SA
Prisede1comprimédeMYFEGYNEenconsultationCPDP
Programmationdel'interventionenappelantl'HDJ(poste6976ou6977),lebloc
opératoire(poste6937),lasecrétaired'hospitalisationengynécologie(poste9342)
Préadmissionaubureaudesentrées
Prisede2comprimésdeGymisoensublingualà5Hdumatinjourde
l'hospitalisation
AdmissionenHDJà6H45
Passeaublocopératoiredanslamatinéepouraspiration
Sortie3à5heuresaprèsselonlesconsignesdel'anesthésiste
Sinécessitéd’uncaryotyperéaliserunprélèvementdetrophoblastesurleproduit
2
-
J0:
J1:
-
J2:
-
-
d'aspirationàmettredansleliquiderosedeconservation(RPMI)disponibleau
CPDP;Lemédecinpréleveurdoitsignerlesdocumentsprésentsdansledossier.Le
blocopératoiredevrafaireparvenirleprélèvementauplusviteàlasage-femmedu
CPDP
Pasd’examenfoetoetanatomopathologique
CotationenHDJ:
- Diagnostic:0351
- Acte:JNJD002
- Sicaryotyperajouter:JPHB002enacteetZ360endiagnostic
APRES14SA
Prisede3comprimésdeMYFEGYNEenconsultationCPDPsaufencasderisque
d’accouchementéminentetqu’unfœticideestprévu.
Programmationdel'hospitalisationdansleservicedegrossessepathologiqueOB2
(poste9344),
Préadmissionaubureaudesentrées
AdmissiondansleservicedegrossesseàrisqueOB2vers17heuressanspasserpar
lesurgences.
Prévenirleblocobstétricalafinquelasalle5soitréservélelendemainmatin
Accueillirlapatienteavectact.
Expliquerdenouveaulaprocéduresibesoin.
Vérificationdubilanpréopératoireetdelaconsultationd’anesthésie
Sidouleurdanslanuit:
o SiEVAentre0et4:donner100mgd'ATARAX
o SiEVAentre4et6:donner2comprimésd'XPRIM
o SiEVA>ou=6:perfusiondeNubainàraisond'uneampoulesur½
heureensurveillantlafréquencerespiratoiredelapatiente.
o Danstouslescasexaminerlapatiente
Prémédicationà7HparATARAX100mg
Patienteperfusée,sansobjetdevaleuretsanssous-vêtement
PréleverlesRAIdecontrôle
Jeunnonobligatoire(repaslégerpossible)
Descendrelapatienteensalle5d'accouchementà8H+++
Appeldel'anesthésistepourlaposedel'analgésiepéridurale;ils’agitd’une
périduraleavecinjectionde8à10mldelidocaineà1,5ou2%adrénalinéedontla
duréed’actionestdeuneheurepourpermettrelaposedeslaminairesetl’éventuel
fœticide.
AppelauCPDPdésquel’anesthésistearriveensalle5pourlaposedel’APDafinque
3
-
-
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-
-
-
-
lesmédecinsduCPDPs’organisentpourlaposedeslaminairesetl’éventuel
foeticide.
FoeticideinuterosiAG>22SAparl'équipeduCPDP(sagefemme+médecin):
o cegestes’effectueensalle5d'accouchementsouscontrôleéchographique
o ponctionducordon–prélèvementdesangfœtalouliquideamniotiquepour
examensibesoin
o injectionde100mgdelidocaineparkilodefœtusenintracordonalsoit5ml
dechlorydratedelidocainedoséeà20mg/ml(flaconde400mg/20ml)par
kilo
o contrôledel'asystolie
o siéchecauboutde300mgpasserauKCl2meq/mleninjectantdesaliquots
de2à3mljusqu'àl'asystolie
Posedeslaminairesparlemédecinquiserontmaintenusenplaceparunesourisde
compresse.Ilconvientdepousserleslaminairesleplusloinafind’atteindrel’orifice
interne,lerisquederupturedesmembranesn’étantabsolumentpasproblématique.
CYTOTEC200mg:
o AG<28SA:2comprimésensub-linguale,àrenouvelertoutesles3heures
sansdépasser4prisesdanslajournée.
o AGentre28SAet32SA:1compriméensub-linguale,àrenouvelertoutes
les3heuressansdépasser4prisesdanslajournée.
o AGentre32et37SA:1/2compriméensub-lingualetoutesles3heures
sansdépasser4prises
o Après37SA:1/4compriméensub-lingualetoutesles3heuressans
dépasser4prises
o Encasd’utéruscicatricielonutiliseunedemidose
Poursuitedel‘analgésiepériduraleselonleprotocolehabituel(ropivacaine1mg/ml
+sufentanyl0,5microgramme/ml);Silapatienteesttrèsalgique,onpeutajouterun
bolusdeclonidineet/ouprotocoleN2O/O2
Ablationdeslaminaires3heuresaprèslapose,précédéesipossibleparune
échographieendovaginalepourvérifierlepositionnementdeslaminaires(appel
CDPDpourdisponibilitéd’unéchographiste)
Sicolnonperméableoulaminairesmalplacésoudéplacés,reposerdeslaminaires;
ablationdeslaminaires3heuresaprèsetcontinuerleCytotec.
Ruptureartificielledesmembranesleplustôtpossiblecarcegestepermetde
diminuerdemoitiéladuréedutravailetdediminuerlerisquederuptureutérine
surtoutsihydramnios.
NepasserauSyntocinonquepourlesgrossessesdeplusde32SAlorsquelecolest
favorable(Bishop>6)etjamaisdansles3heuresquisuiventladernièreprisede
Cytotec.
Pasd’effortexpulsifprématuré–laisserdescendrelepluslongtempspossiblele
mobilefœtal,enparticulierencasdeprésentationpodalique.Pasdegeste
intempestifencasderétentiondetêtedernièresurprésentationpodalique.
Attendrel’expulsionspontanéedelatêtefœtaleretenueparlecol.
Délivrancedirigéesystématique
Enl’absenced’expulsionaprès4prisesdeCytotec,cequirestel’exception,
l’obstétriciendegardediscuteraavecl’anesthésistedegardedelaconduiteàteniret
dudevenirdelapatienteetledossierserarediscutéaustafflelendemainmatin.Elle
4
pourramangeraprèsl’accorddel’obstétricienetdel’anesthésiste.
J3:
Siéchecdedéclenchementrediscuterdudossierenstaffetàpriori,renouvelerlaprisede
CYTOTEC+/-laminairesselonleprotocoleprécédent.
Al’expulsion:
- PasdeRUsystématique
- Faireavecl'appareilphotodelasalled'accouchement:
- 3photos(corpsentier,visagedefaceetdevraiprofil)del’enfantnu,plusdes
photoscibléessurd’éventuellesanomaliesconstatées
- plusieursphotosdel’enfanthabilléquiseraéventuellementremiseàla
patienteparlecadreduserviced'OB2
- Présenterl’enfantauxparentss’ilslesouhaitentenleurexpliquantlesdonnées
anatomiques
- Faireunedescriptiondétailléedufœtusdansledossier
- PourlesIMGpourraisonfœtale:
o Fœtusàgarderàlamorgueenattented’uneéventuelleautopsie
o Radiographiedusquelettefoetal:corpsentier(face,profil)etcibléessi
malformationosseusepourlesfœtusdeplusde14SA.
o Examenanatomopathologiqueduplacentaenprécisantlapathologiefœtale
o Sipasdecaryotypeanténatalfairelesprélèvementscytogénétiquesselon
consignes
4. Devenirducorps:
Lesdécrets2008-800et2008-798du20/08/08,relatifsàl’applicationdusecondalinéade
l’article79-1ducodecivilprécisentqu’uncertificatmédicald’accouchementestdélivrépour
toutaccouchementspontanéouprovoquépourraisonmédicaleàpartirde14SA
Cecertificatpermetl’établissementd’unacted’enfantsansvie.
Deplus,ilestprévuqu’àlasuitedel’établissementdel’acted’enfantsansvie,unlivretde
famillesoitremisauxparentsquiensontdépourvus.
Ilendécouledonclapossibilitédefairedesobsèques,l’inscriptionsurleregistred’étatcivil,
l’inscriptionnonobligatoiresurlelivretdefamille,ladotationpossibled’unprénom.
Lesdroitssociaux(remboursementdel’hospitalisationetcongédematernité)restent
soumisauseuildéfiniparl’OMS:22SAou500g.
Enfantsdécédésavantladéclarationdenaissancepourlesquelsuncertificatmédical
attestantlaviabilitéaétéétabli.
Ilsbénéficientdelapersonnalitéjuridiquequientraînelesconséquencessuivantes:
• Inscriptionàl’étatcivilobligatoire,actedenaissance,actededécès
• Dotationd’unnometd’unprénomobligatoire
• Inscriptionsurlelivretdefamilleobligatoire
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•
Funérailles(inhumationoucrémation)obligatoiresàlachargedelafamilleoudu
CHUM
Enfantsdécédésavantladéclarationàl’étatcivilpourlesquelsuncertificatmédical
attestantlaviabilitén’apasétéétabli,etenfantsmortsnés:
• Inscriptionàl’étatcivilpossible
• Dotationd’unprénompossible
• Inscriptionsurlelivretdefamille,s’ilyaunlivretdefamille.Lacréationd’unlivretde
familleestpossiblelorsqu’ils’agitdupremierenfantd’uncouplenonmarié.Iln’ya
pasdedélaiqu’ils’agissedel’inscriptionàl’étatciviloudel’inscriptionsurlelivretde
famille.
• L’inhumationoulacrémationàl’initiativedesparentssontpossibles,sinon
l’établissementpublicdesantésechargedudevenirducorps.
Ilexisteundélaide10joursàcompterdel’accouchementpourrécupérerlecorpsetdécider
ounond’organiserlesobsèques(articleR.1112-75codeSantéPublique).
Silesparentsnerécupèrentpaslecorps,l’établissementdesantéfaitprocéderàson
inhumation.
Ilexiste3joursdecarenceàlamorgue.Encasderécupérationducorpsaprèsle3èmejour
lesparentsdevronts’acquitterdesfraisdemorgued’unevaleurde177eurosparjour.
Codagedel’activité:
- LeséjourdelamèredoitporterobligatoirementlediagnosticZ3711(siaccouchement
après22SA)etdoitêtrecodécommeunaccouchement(O800ouO801selonla
présentationàlanaissance).Lediagnosticprincipal(DP)doitêtrel’indicationde
l’IMGc'est-à-diregénéralementO358(soinspourmalformationsfœtales)ouO351
(soinspouranomaliechromosomiquefœtale)
- Leséjourdel’enfantdeplusde22SAETplusde500gdoitcomporterentantque
diagnosticprincipallecodeP95etcommediagnosticassocié(DAS)lecoderésumant
lamalformationlorsqueelleestidentifiée(sinon,Q897encasdesyndrome
polymalformatifnonétiqueté)etobligatoirementlecodeP964(interruptiondela
grossesseaffectantlefœtusoulenouveau-né)enDASégalement.
- Lesenfantsdemoinsde22SAOUmoinsde500gnedoiventpasavoirdeséjour
CORAgénéré.Lorsqu’ilsexistent,ilnefautpaslescoderetdemanderaubureaudes
entrées(MadameRIBAC)leursuppression;
5. Aprèsl’accouchement:
- Dostinex:1compriméparsemainependant4semainesdès14SA
- préventionisoimmunisationsiRhésusnégatif
- entretienpsychologiqueavecMmeLOUISFERDINANDCarole,psychologueduCPDP
(poste6993ou9335)
- contraceptionparDESOGESTREL75ouautrepilule
- laisseraucouplelapossibilitéderevoirleurenfantàlamorgue
6. Alasortie:
6
Ref:
•
•
SortieàJ1-J3
ConsultationpostIMG(10à12semainesaprès)programméeparlaSFduCPDPavec
undesmédecinsduCPDP
Certificatd’accouchementet/oucertificatdegrossessearrêtée
S’occuperdudevenirducorps
Ordonnancedesortie
GuidedesProtocolesenGynécologieObstétriqueduCHIntercommunaldePoissy
SaintGermainenLaye
Etatdelieuxetexpertisedel'usagehorsAMMduMisoprostolengynécologie
obstétrique:travailduCNGOF–Décembre2013
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