FICHE D`INSCRIPTION A l`ECOLE DE PILOTAGE

FICHE D’INSCRIPTION A l’ECOLE DE PILOTAGE SCOOTERPOWER.
NOM
PRENOM
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
DATE DE NAISSANCE
N° DE TELEPHONE PORTABLE
NOM DE LA PERSONNE A JOINDRE
EN CAS D’URGENCE
N° DE TEL DE LA PERSONNE A JOINDRE
EN CAS D’URGENCE
EMAIL
Type de machine
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
Formule à choisir :
 Formule 18 dates avec machine personnelle : 180.00€
Payable en 2 chèques de 90.00€ à fournir avec l’inscription. Encaissement au 5 des deux premiers mois.
 Formule 18 dates avec Scooter de location 50cc : 360.00€
Payable en 4 chèques de 90.00€ à fournir avec l’inscription. Encaissement au 5 des quatre premiers mois.
Signature du pilote ou du représentant légal :
Fiche d’inscription à renvoyer à : SCOOTERPOWER- Circuit International- 41300 SALBRIS.
Ou à remettre à Arnaud PETIT.  0673615351