Fiche de liaison sociale 1er degre

DOSSIER SEGPA-EREA / FICHE DE LIAISON
L’équipe éducative
à
La Conseillère technique
Sociale de la C.D.O.
(Commission Départementale
d’Orientation)
SERVICE SOCIAL
EN FAVEUR DES ELEVES
Affaire suivie par : Mme DUFOREZ
Tél : 01.34.35.31.05
Fax : 01.30.31.32.27
Nom, Prénom de l’élève :
Date de naissance :
Classe :
Nom et prénom des parents :
Adresse du domicile :
La situation de cet élève est-elle connue :
- de la circonscription sociale, si oui, laquelle ?
- d’un éducateur, si oui lequel ? coordonnées du service, si possible :
- un signalement d’enfant en danger a-t-il été transmis, si oui, à qui ?
Nom directeur
coordonnées de l’école
Date et signature