INSPECTION ACADEMIQUE DU PAS DE CALAIS

DIRECTION DES SERVICES DÉPARTEMENATUX DE
L'ÉDUCATION NATIONALE DU PAS-DE-CALAIS
ANNEE SCOLAIRE
20
-20
DEMANDE D’AGREMENT D’INTERVENANT EXTERIEUR EN EDUCATION MUSICALE
OU ARTS PLASTIQUES AU TITRE D’UNE COLLECTIVITE TERRITORIALE
Circulaires 99-136 du 21 septembre 1999 et 92-196 du 3 juillet 1992
FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENT
Doc ume nt re mpli pa r l 'i nté re ss é , pui s pa r l e re pré se nta nt de l a c oll ec ti v i té te rri tori al e , tra ns mis
à l 'I . E . N pui s AU DASE N
Je soussigné(e):
représentant de la collectivité territoriale de :
Sollicite l'agrément, pour la présente année scolaire, afin de participer aux activités d'enseignement dans les écoles primaires publiques de
Monsieur ou Madame :
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Activités concernées : (détailler les activités pour lesquelles l'agrément est demandé)
et fiche d'intervention (Annexe 1, page 11) à joindre à cette fiche..
QUALIFICATION LIEE AUX DIPLOMES :
BAC :
Option :
OUI – NON
Année :
D.U.M.I.
Diplôme Universitaire de musiciens intervenants :
OUI – NON
Année :
CENTRE
C.R.P.P.M.A. :
Centre Régional de Pratique Pédagogique Musicale Active
Formation du Conservatoire National de DOUAI
OUI – NON
Année :
Diplômes musicaux (médaille, prix …)
Diplôme en arts plastiques
Etudes Universitaires en musicologie ou arts plastiques
DEUG ou LICENCE
Certifié par le Représentant de la Collectivité Territoriale
Fait à
, le
Signature
QUALIFICATION LIEE A L’EXPERIENCE
Expérience professionnelle musicale , artistique
Expérience professionnelle avec des enfants :
COMPETENCES
DISPOSITIONS PARTICULIERES RELATIVES A L'ENSEIGNEMENT DE L’EDUCATION MUSICALE ET ARTS PLASTIQUES A L'ECOLE
L'INTERVENTION EST EGALEMENT SUBORDONNEE A LA COMPETENCE TECHNIQUE :
Cette compétence relève des domaines détaillés à la page suivante
Je reconnais disposer des compétences nécessaires , comme défini dans ce référentiel , pour intervenir à l’école.
Fait à
, le
Signature de l'intéressé(e)
Avis circonstancié de l'Inspecteur de l'Education Nationale
Fait à
, le
Signature
Le s ui vi e t l e c ontrôl e de c es inte rve nti ons s eront a ss urés
pa r l es Conse i l le rs P é da gogi que s de Ci rc ons c ri pti on e t s pé c ia l is é s
P age 10
REFERENTIEL
Domai ne de l a ré gle me nta ti on :

Je con na is le s rô le s re spe ct if s d e l'e n se ign an t e t de l'in t e rve n an t , le cad re da ns
le que l ce s rô le s son t dé f in is.

Je con na is la m ise e n œu vre d e la re sp on sab ilit é de l'e n se ign a n t et d e l'in te rve n a n t.
(cf . circu la ire n ° 92 – 19 6 d u 3 ju ille t 1 99 2 ).
Domai ne de l 'i nte rve nti on pé da gogi que :
P a r rap po rt a u x o bje ct if s dé te rm iné s en co n ce rta t ion a ve c l'e n se ign a nt , je pe u x
ju st if ie r le s ch o ix :

d es t â ch e s p ro po sée s e t la qua n t ité d e t ra va il e xigé e ;

d u m at é rie l ut ilisé ;

d es con sign e s é no ncé e s ;

d 'in te rve n t io n s da ns la co nd u it e d es séa n ce s.
Domai ne de l ' uti li s a ti on du ma té rie l :

Je co nn a is le s rè gle s de sé cu rit é co n ce rn an t so n ut ilisa t ion ;

Je pe u x a da pt e r so n ut ilisa t io n e t la d isp o sit ion e n f on ct ion du n ive au e t d e l'â ge d u
pu b lic co n ce rn é .
Domai ne de l 'é l a bora ti on de s c onte nus d' e nse i gne me nt :

Je p eu x é lab o re r d es tâ che s d 'ap p ren t issa ge p e rm et t an t à l'é lè ve de p ro gre sse r. (cf .
le s cycle s à l'é co le p rima i re , co mp é t en ce s e t pro g ra mme s ).
Domai ne de s enje ux de l' éc ol e :

Je co nn a is le s en jeu x et pe u x d éf in ir le s o b je ct if s à at t e in d re da ns l'a ct ivit é
co n sidé ré e .
P age 10 bi s