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Proposition d’assurance de bateau de plaisance
Étape 1 : Renseignements sur le client
Propriétaire inscrit : Prénom __________________________
Nom ________________________
Date de naissance ________________________
Occupation ________________________________________________________________________________________________________________
Adresse postale _____________________________________________________________________________________________________________
Téléphone _________________________________________________
Courriel ______________________________________________________
Propriété antérieure d’un bateau (années) : _______________________
0 à 5 + ______
Expérience de navigation antérieure (années) : ________
Type/Taille des bateaux pilotés : ________________________________________________________________________________________________
Cours de navigation : ECP ❑ ACY ❑ Autre : ___________________
Carte de conducteur de bateau : Oui ❑ Non ❑
Assurance de bateau antérieure (actuelle) : Non ❑ Oui ❑ Nom de l’assureur : _________________________________________________________
Assurance déjà refusée ou résiliée? ______________________________
Sinistres au cours des 5 dernières années : Non ❑ Oui ❑
Description du sinistre et de l’indemnité versée : _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Étape 2 : Renseignements sur le bateau
Fabricant du bateau ____________________
Moteur : Modèle _________________
Modèle _____________________________
Numéro de série ____________________
Longueur _____________
Année __________
HP ________
Année ______________
Vitesse max. _________
Type : ❑ Intégré ❑ Semi-intégré ❑ Hors bord ❑ Propulsion hydraulique ❑ Autre ____________________________________________________
Enregistrement/Immatriculation du bateau ou ID de la coque __________________________________________________________________________
Type de bateau : ❑ Voilier ❑ Croiseur ❑ Cabine ❑ Runabout ❑ Ski nautique ❑ Bateau de pêche ❑ Autre ___________________________
Construction : ❑ Fibre de verre ❑ Aluminium ❑ Acier ❑ Bois ❑ Toile ❑ Autre ____________________________________________________
Usage : ❑ Plaisance seulement ❑ Bateau maison (C. B. seulement) ❑ Affrètement
Date d’achat _________________________
Prix d’achat _________________________
Date de la dernière inspection ____________________
Valeur marchande actuelle ______________
Valeur de remplacement _______________
Montant de garantie demandé ___________________
Lieu où le bateau est amarré ___________________________________
Bouée d’amarrage ❑ Oui ❑ Non
Zone de navigation __________________________________________________________________________________________________________
Remorque : Fabricant _____________________________
Année __________
No série/imm. ______________
Valeur actuelle ______________
Dinghy/Annexe : Fabricant ________________________
Année __________
No série/imm. ______________
Valeur actuelle ______________
Moteur aux. : Fabricant _____________________
Bateau maison : Année ____________
Année _______ Numéro de série _____________ HP ______ Valeur actuelle ____________
Construction ____________________________________ Valeur actuelle ____________________________
Protection et indemnisation : 1 000 000 $ ❑ 2 000 000 $ ❑ (option jusqu’à 5 000 000 $)
Courtier ____________________________________________________
Date ________________________
Tél./courriel du contact __________________________________________
Signature du courtier ___________________________
Signature du client _____________________________
Déclarations
Il est entendu que les renseignements ci dessus sont à ma connaissance exacts et complets et qu’ils servent de base à l’établissement de la présente assurance, si
elle m’est accordée, sans pour autant m’obliger à l’accepter ni obliger l’assureur à accepter le risque.
Si (a) le proposant donne de faux renseignements qui portent préjudice à l’assureur, fait sciemment de fausses déclarations ou omet de communiquer un fait qui est exigé par la présente proposition, (b) l’assuré contrevient aux
modalités du contrat ou commet une fraude, ou (c) l’assuré fait sciemment une fausse déclaration à l’égard d’une
réclamation, cette réclamation est alors invalidée et l’assuré est déchu de ses droits de recouvrement. Le proposant
a lu toutes les parties et annexes de la présente proposition et reconnaît que tous les renseignements qui y figurent
sont véridiques et exacts, étant entendu que la présente proposition se fonde sur la véracité et l’exhaustivité de ces
renseignements. Le proposant a fourni des renseignements personnels dans le présent document et ailleurs et pour-
rait être appelé à en fournir d’autres. Certains de ces renseignements peuvent notamment porter sur sa solvabilité et
ses réclamations antérieures. Le proposant autorise son courtier ou son assureur à recueillir, utiliser et communiquer
ces renseignements personnels, sous réserve de la loi et de la politique du courtier ou de l’assureur à l’égard des
renseignements personnels, aux fins de communiquer avec lui, évaluer sa proposition d’assurance, souscrire de l’assurance, évaluer des réclamations, détecter et prévenir la fraude et analyser des résultats commerciaux. Le proposant confirme que toutes les personnes à l’égard de qui des renseignements personnels figurent dans le présent
document ont accepté qu’il convienne de ce qui précède en leur nom.