Fiche d`inscription Ecole de Cirque - Cherche

Fiche d’inscription
Ecole de Cirque
Cours hebdomadaires
Mlle Mme  M.

Date de naissance :
COURS N° ……………
ELEVE N° …….………
Adhérent 2014-2015 :
oui  non

jour :………………..… heure : de…………… à ………..….…
NOM :…………………… Prénom : ..………………….
……… /……/……..
NOM & Prénom du responsable légal
(pour les élèves mineurs) :
…………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ..……………….…………………………………………………………………………………
Code Postal : /__/__/__/__/__/ Ville : ………………………………..……………………………….…
Tél. Domicile : …………………
Bureau : …………………… Portable(s) ……………….……
Courriel  : (en majuscules) : …………………………@........……………………………
Compagnie d’assurance et n° de police : ………………………………………………………………
ATTENTION : TOUT ELEVE DONT LE DOSSIER (y compris le paiement) NE SERAIT PAS
COMPLET A L’ISSUE DU DEUXIEME COURS SE VERRAIT REFUSER L’ACCES AU COURS
SUIVANTS.
DATE : ……../ ……../ 201…
Signature :
Cadre réservé à l’administration
MONTANT A REGLER :
……………….. €
Règlement effectué (reporter au dos des chèques le
cours et le n° d’élève)
Décharge médicale :
Reçu
Droit à l’image :
Reçu
Fiche sanitaire (pour les mineurs)
Reçu
1
chèque
4 chèques – montants :
…….. / …... / …… / ……
Règlement global avec
Cours n°………….
Cours n°………….
Elève n°…………
Elève n°…………
Enregistrement le
…. / …. / 201….
DROIT à L’IMAGE
Je soussigné(e) M. Mme ……………………………………………………………..…………….
Autorise la prise de photographies ou de films de mon enfant : ………..…………………
Lors des ateliers, stages ou représentations de l’école « Cherche-trouve » se déroulant à
la base de loisirs de Cergy – 1 rue des étangs – BP70001 – 95001 Cergy-Pontoise Cedex,
ceci uniquement pour la promotion des activités de l’école de cirque et dans un but non
commercial.
Fait à ……………………, le …………………………..
Signature :

ATTESTATION ASSURANCE (A remplir par le Tuteur)
L’association « Art Ensemble » est assurée en responsabilité civile par
l’intermédiaire de la MAIF. Cette responsabilité, couvre tout accident pouvant survenir
pendant la pratique de vos activités, à condition que cet accident soit provoqué par la
défaillance d’un matériel appartenant à l’organisateur.
L’association « Art Ensemble » s’est assurée auprès de la MAIF
-
Responsabilité civile générale : (capital 30 000 €)
Indemnisation des dommages corporels (capital maxi 46 000 € x taux)
Dommages aux biens assurés : (plafond 600 €), son exclus les dommages
causés aux biens appartenant à l’école de cirque.
Vous devez vérifier si vous êtes couvert par une assurance prenant en charge les
accidents non garantis par nos contrats.
Je soussigné : M. ; Mme ; Melle :
(1)………………………………………………………………………….
Déclare avoir pris connaissance de ces recommandations.
Fait à ……………………, le …………………………..
Signature :
Les dossiers des adhérents sont gérés avec l’application « OpenTalent », recommandé par la Fédération Française des écoles de cirque. Le droit
d’accès et de rectification des personnes aux données les concernant s’exerce auprès de l’école de cirque Cherche-Trouve dans les conditions
définies par les articles 39 et 40 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n°
2004-801 du 6 août 2004.