DOSSIER COMMUN DE DEMANDE D`ADMISSION EN EHPAD

DOSSIER COMMUN DE DEMANDE D’ADMISSION EN EHPAD
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX ( ∗ )
A ADRESSER SOUS PLI CACHETE AU MEDECIN COORDONNATEUR
du ou des établissement(s) choisi(s)
NOM Prénom :
Date de la demande :
Service ou médecin établissant la demande :
Nom et coordonnées du Médecin traitant :
Coordonnées des intervenants paramédicaux s’il y a lieu :
(IDE . SSIAD . Kinésithérapeute . Orthophoniste …)
Motifs de la demande ( médicaux et/ou sociaux) :
Votre patient a-t-il déjà séjourné en EHPAD ? oui ‫ٱ‬
(séjour, accueil de jour, accueil temporaire)
non ‫ٱ‬
lequel ?
Personne demandant l’accueil en EHPAD :
L’intéressé(e)
‫ٱ‬
Le médecin
‫ٱ‬
Sa famille
‫ٱ‬
Autre
‫ٱ‬
Précisez :
Avis du médecin sur l’opportunité de la demande : oui ‫ٱ‬
non ‫ٱ‬
ne sait pas ‫ٱ‬
Commentaires :
Avis du médecin sur l’urgence de la demande :
Demande d’accueil urgent (l’urgence prime sur le choix de l’établissement) ‫ٱ‬
Demande d’accueil dès que possible (le choix de l’établissement est prioritaire sur les délais d’entrée) ‫ٱ‬
Commentaires :
Demande d’inscription anticipée dans le cadre d’un accompagnement du projet de la personne
Etablissement(s) souhaité(s) par la personne par ordre de priorité :
∗
Ce dossier servira de dossier médical d’admission en faisant l’objet d’une réactualisation si besoin.
Conseil Général de Meurthe et Moselle - PAIS Nancy et Couronne - Groupe Hébergement
Février 2004
NOM Prénom :
Date de la demande :
Principaux antécédents :
Evènements actuels motivant la demande :
Capacité à consentir à la demande
oui ‫ٱ‬
non ‫ٱ‬
Traitement habituel :
Besoins en soins infirmiers :
‫ ٱ‬aucun, prend seul ses médicaments
‫ ٱ‬soins occasionnels, suivi des prises médicamenteuses
‫ ٱ‬soins et surveillance régulière (ex : injections, dextro, soins de stomie, troubles psychiques)
‫ ٱ‬soins et surveillance prolongée (ex : escarres, sonde d’alimentation, aerosols…)
Besoins de rééducation :
‫ ٱ‬aucun
‫ ٱ‬occasionnels
‫ ٱ‬interventions d’entretien
‫ ٱ‬interventions quotidiennes
Régime ou type d’alimentation particulier :
Poids :
Date des dernières vaccinations :
Compléter la grille AGGIR ci-jointe
Grippe :
Tetanos :
Pneumocoque :
Autres :
Date :
Signature et cachet du médecin :
Conseil Général de Meurthe et Moselle - PAIS Nancy et Couronne - Groupe Hébergement
Février 2004
DOSSIER COMMUN DE DEMANDE D’ADMISSION EN EHPAD
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (*)
NOM :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
Adresse :
Lieu de vie actuel si différent de l’adresse :
Nationalité :
Profession antérieure :
Situation de famille *:
Marié (e) :
Célibataire :
Veuf (ve) :
Séparé(e) :
depuis le ……………..
depuis le ……………..
Conjoint (e) – NOM :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Nombre d’enfant (s) :
Représentant familial :
NOM :
Lien de parenté :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Adresse :
*Cocher la case correspondante
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Février 2004
Coordonnées du médecin traitant :
N° de Sécurité Sociale :
Mutuelle *:
OUI
NON
Caisse de retraite * :
CRAM
MSA
AUTRES
Préciser :
OUI
NON
Mesure de protection * :
Si oui, nom et adresse du tuteur
N° de téléphone
du Représentant légal
Etes vous bénéficiaire de l’APA à domicile *:
OUI
NON
Pièces à joindre : (Photocopie) :
-
de la carte d’identité ou du livret de famille
-
de l’attestation vitale
Fait le,
Signature de l’intéressé(e),
Signature du Représentant
familial ou légal,
NOM :
*Cocher la case correspondante
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Février 2004