BULLETIN D`INSCRIPTION CGA 93 : Tour de Bureau ROSNY II 112

BULLETIN D’INSCRIPTION
CGA 93 : Tour de Bureau ROSNY II
112 Av du Général De Gaulle
93118 ROSNY CEDEX
Volet de la seconde chance : sachez rebondir
Je m’inscris au dispositif et je bénéficie d’une formation
adaptée gratuite : 40 heures
1. Ma qualité :
Chef d’entreprise en difficulté
Chef d’entreprise en retournement
Conjoint collaborateur
2. Ma localisation
PM : Pour pouvoir bénéficier de ce dispositif, il faut :
•
•
Soit exercer votre activité sur l’une de ces communes,
Soit être domicilié dans l’une de celles-ci.
A cocher
93 - Seine Saint-denis
Aubervilliers
Aulnay-sous-bois
Bobigny
Bondy
Drancy
Dugny
Epinay-Sur-Seine
Le Blanc-Mesnil
La Courneuve
Le Bourget
L’Ile-Saint-Denis
Noisy-Le-Sec
Pantin
Pierrefitte-Sur-Seine
Romainville
Saint-Denis
Stains
Villetaneuse
92 – Hauts-de-seine
Villeneuve-La-Garenne
95 - Val-d’oise
Arnouville-Lès-Gonesse
Garges-Lès-Gonesse
Gonesse
Sarcelles
Villiers-Le-Bel
Asnières-Sur-Seine
Colombes
Gennevilliers
Adresse exacte dans la commune indiquée ci-dessus, si différente du domicile.
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Objectif 2
Volet de la seconde chance
3. Votre tranche d’age ?
20 à 30
31 à 40
41 à 50
51 à 60
4. Votre activité ?
plus précisément
Primaire (Industrie)
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Secondaire (Agriculture)
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Tertiaire (Services)
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Autres
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Nom.............................................................................
Prénom.................................................................
Adresse............................................................................................................................................................
Code postal...........................
Ville................................................................................................................
Téléphone....................................
Fax ............................................
Mobile ..............................................
Email ...............................................................................................................................................................
Date
Signature
PJ. Plan de formation
Ce document est à retourner dûment compléter et dans son intégralité par
Fax au 01 48 94 06 66
Ou
CGA 93 Tour bureaux Rosny II BAL 89, 112 Avenue du Général de Gaulle
93118 ROSNY SOUS BOIS CEDEX
Tel : 01 48 54 52 87
Contact : Françoise SRSEN
Ce projet est développé dans le cadre du dispositif
« La prévention au service des entreprises en difficulté ou en retournement »
bénéficiant du soutien financier du Fonds Social Européen.
Objectif 2
Volet de la seconde chance