Fiche de demande d`inscription TRO BREIZH 2015

Fiche de demande d'inscription
TRO BREIZH 2015
Pilote:
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal - Ville
Tel. fixe
Tel. mobile
E-mail
Club /Base Ulm ou Aérodrome
Licence FFPLUM ou autre
Brevet Pilote (numéro)
emport passager (date d'obtention)
personne a prévenir en cas d'accident:
Nom
Prénom
Adresse CP Ville
Tel fixe
Tel mobile
lien de parenté
Assurance 2015:
Compagnie
numéro de contrat
Date: ______________________________
Signature du pilote ____________________
Remarques:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1/2
Copilote ou passager(e)
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal - Ville
Tel. fixe
Tel. mobile
E-mail
Club /Base Ulm ou Aérodrome
Licence FFPLUM ou autre
Brevet Pilote (numéro)
emport passager (date d'obtention)
personne a prévenir en cas d'accident:
Nom
Prénom
Adresse C.P. Ville
Tel fixe
Tel. mobile
lien de parenté
Assurance 2015:
Compagnie
numéro de contrat
Date: _____________________
Signature du copilote
________________________
Machine:
Type appareil (à entourer)
Marque
Modèle
Couleur
Marque d'Identification (immat.)
Date de validité aptitude au vol
Indicatif Radio
Assurance 2015:
Compagnie
numéro de contrat
2/2
Document à renvoyer à :
Multiaxe Pendulaire Autogire Paramoteur
[email protected]
Le nombre de machines sera limité.
Helico-ulm