DEMANDE D`INSCRIPTION AMT
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DEMANDE D`INSCRIPTION AMT
! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!A M T A telier de M usicothérapie de Toulouse A.M.T 448 Avenue de Fronton 31200 Toulouse N° Siret : 510 438 047 00019 Code APE : 9499Z N° Activité : 73 31 061 7931 Contact : 05 34 56 45 87 / 06 28 55 82 11 E-mail : [email protected] Site : http://www.atelier-musicotherapie-toulouse.com '(0$1'('¶,16&5,37,21 A M T ! Informations personnelles du stagiaire ! C ADRE 1 ! ! A R E M PL I R L ISI B L E M E N T E N M A JUSC U L ES ! Madame Mademoiselle Monsieur ! Prénom : ! NOM : ! ! Adresse «««««««««««««««««««««««««««««««««««... Code postal «««««««««9LOOH ««««««««««««««««««««««... Date de naissance ««««««««««««0RELOH ««««««««««««««««« Email «««««««««««««««««Instrument «««««««««««««« Profession «««««««««««««««««««««««««««««««««.... Vous êtes : 'HPDQGHXUG¶HPSORL Salarié(e) Autres 3UpFLVH]««««««««««««««««««««««« Vous êtes salarié(e) : Fonction «««««««««««««««««««««««««««««««««««« Types de résidents ««««««««««««««««««««««««««««««...... C ADRE 2 C hoix de la(ou des) formation(s) C Y C L E 1 (PR E M I E R E A N N É E) Propédeutique (Initiation) Session1 OHFRUSVREMHWVRQRUHO¶LQVWUXPHQW prolongement du corps Session 2 : La voix en musicothérapie Session 3 : La voix en musicothérapie, approfondissement et chant diphonique. Session 4 : Musicothérapie et personnes âgées Session 5 : Musicothérapie et petite enfance C Y C L E 2 (D E U X I E M E A N N É E) Session 6: Analyse et synthèse des concepts et des techniques de musicothérapie : Liens et détours Session 7 : Musicothérapie et rééducation Session 8 : Musicothérapie et psychopathologie Session 9 : Musicothérapie, handicap et polyhandicap Session 10 : Musicothérapie didactique : approfondissement des pratiques et réflexion sur la pratique professionnelle Session 11 : Accompagnement et soutenance Mémoire et stage Total sessions ««7RWDOKHXUHV : «««««Coût total DX«« au««/««20« 24h 'X««DX««/«««! 'X««DX««/«««! 35h 35h 'X««DX««/«««! 'X««DX««/«««! 'X««DX««/«««! 35h 35h 35h 'X««DX««/«««! 35h 'X««DX««/«««! 35h 'X««DX««/«««! 'X««DX««/«««! 35h 35h DX«« au««/««20« 24h de ma formation : «««««¼ (Pour le calcul du cout de votre formation et dates voir document tarifs et dates de formation ou site internet /¶LQVFULSWLRQ en cycle 2 ne peut se faire que dans sa totalité /Pré-requis cycle 2 : cycle 1 dans sa totalité C ADRE 3 Demande de prise en charge de la formation Demande de prise en charge de la formation ! à renseigner obligatoirement C adre A vez-YRXVIDLWXQHGHPDQGHGHSULVHHQFKDUJHDXSUqVG¶XQ23&$ ? (organisme paritaire collecteur agréé) ! ! Non ! Oui !!! ! ! Si oui lequel «««««««««««««A utres (précisez)««««««««««««««« ! Votre ! formation sera effectuée à quel titre (DIF-CIF-3ODQGHIRUPDWLRQ«)«««««««««........... Je souhaite financer personnellement ma formation Oui Non Je souhaite financer personnellement ma formation si ma demande de prise en charge est refusée Oui Non Vous financez votre formation : Tarif individuel UNIQU EMENT DANS C E CAS Vous faites une demande de prise en charge de votre formation : Tarif prise en charge (y compris pole emploi) C ADRE 4 Votre employeur finance votre formation Demande de prise en charge de la formation Si votre formation est financée par votre employeur dans le cadre de la formation continue, indiquez-nous ses coordonnées pour que nous puissions lui faire parvenir une convention : Nom «««««««««««««««««««««««««««««««««««« Adresse ««««««««««««««««««««««««««««««««««« Code postal ««««««««9LOOH «««««««««««««««««««««« Raison sociale ««««««««««««««««16LUHW «««««««««««« Personne à contacter ««««««««««««)RQFWLRQ «««««««««««« Tél «««««««««(PDLO««««««««««««««««««««««««« C ADRE 5 L iste des pièces à fournir !"#$%&'(")*#+,-"#&'.'$-(/(!"#$%&'#(()*+&),-#./0*%&1#$(&(*+2&+*%#$+,34& ! 8QHSKRWRG¶LGHQWLWp (obligatoire) ! Un curriculum vitae ! Une lettre de motivation précisant vos objectifs et attentes relatifs à cette formation ! Une enveloppe demi-format libellée à votre adresse et affranchie au tarif en vigueur ! Vous êtes musicothérapeute veuillez joindre la photocopie de votre certificat $WWHQWLRQVLYRXVQ¶rWHVSDVPXVLFRWKpUDSHXWHYRXVGHYH]VXLYUHOHVVWDJHVGDQVO¶RUGUHSURSRVp (sauf pour les sessions 4 et 5-Merci de prendre contact avec le centre de formation) ! 9RXVILQDQFH]YRWUHIRUPDWLRQMRLQGUHYRWUHFKqTXHG¶acompte jO¶RUGUHGHO¶$07 $WWHQWLRQSRXUOHVSHUVRQQHVSULVHVHQFKDUJHO¶LQVFULSWLRQQ¶HVWSULVHHQFRPSWHTXHOorsque nous avons O¶DWWHVWDWLRQGHSULVHHQFKDUJH et le retour de la convention Attention ! Les inscriptions ne sont effectives TX¶DSUqVVLJQDWXUHs des contrats ou des conventions 'RVVLHUjUHWRXUQHUjO¶DGUHVVHVXLYDQWH : A M T 448 avenue de F ronton 31200 Toulouse ! "#$%!&!'!(((((((((((((((((((((((((((((((((((((!!)*!!(((((!+(((((!+(((((((! ,-.(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!/$01#%23*! !