Adhesion CE 16-17 - Ticket théâtre(s)

FICHE D’ADHESION / READHESION
Merci de bien vouloir remplir cette fiche et d’y apposer le cachet du CE / association.
A renvoyer à votre théâtre partenaire accompagné de votre règlement.
1. Théâtre partenaire ……………………………………………………………………………….
2. Nom du CE ou de l’association : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….……………...
…………………………………………………………………………………………………………....
Code postal : …………………………….. Ville : ……………………………………………..…..
Tél : …………………………………….…. Fax : ………………………………..……..……..…..
Mail : ………………………………………
Représenté(e) par (Nom, Prénom) : ……………………………………….………………………..
Somme versée : 80 euros □ 100 euros □ soutien supplémentaire
Date (période) pour organiser un forum dans votre entreprise (ou chez le théâtre
partenaire) : ……………………………………………………………………………………………
3. Adresse de facturation (si différente) :
……………………………………………………………………………………..……………….….…
……………………………………………………………………………………………………….…..
Code postal : …………………………... Ville : ……………………………………………..….
Tél : …………………………………….. Fax : ………………………………..………………..
Mail : …………………………………….
Représenté(e) par (Nom, Prénom) : …………………………………………………………………
4. Informations complémentaires :
Souhaitez -vous recevoir :
- la newsletter de Ticket-Théâtre(s) ? □ oui □ non
- les newsletters des théâtres membres de l’association ? □ oui □ non
- des affiches, des tracts des théâtres membres, si oui combien ? ......…affiches ......... tracts
Acceptez-vous de voir apparaître le nom de votre structure dans certains documents de
communication Ticket(s)-Théâtre ? □ oui □ non
Charte : En soutien à l’association, je m’engage à verser à l’association Ticket-Théâtre(s), à
l’échéance de mon adhésion, la somme correspondante au montant des tickets vendus par
mon CE / association et non utilisés. □ oui □ non
Le ………….…………. à ……………………… Signature et cachet