compte gestion-santé (cgs) - demande de

COMPTE GESTION-SANTÉ (CGS) DEMANDE DE RÈGLEMENT
RENSEIGNEMENTS SUR L’ADHÉRENT(E)
Numéro d’ID :
Numéro
de police :
Date de naissance
(JJ/MM/AAAA) :
Nom de famille :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Numéro de téléphone (résidence) :
Numéro de téléphone (bureau) :
Votre adresse postale a-t-elle changé depuis votre dernière demande de règlement? q Oui
Si oui, la signature de l’adhérent(e) est requise pour validation :
q Non
AUTRE PROTECTION
Est-ce que vous ou vos personnes à charge avez une autre protection en vertu d’un autre régime?
❑ Non Si applicable, veuillez indiquer la date de résiliation (JJ/MM/AAAA) :
❑ Oui
Répondre aux questions qui suivent : Nom de l’autre assureur :
Nom de l’adhérent(e) :
N° d’ID :
Type de police (3) : ❑ Individuelle ❑ Collective
Veuillez préciser le type de protection (3):
Date d’effet :
❑ Hospitalisation
❑ Soins dentaires
N° de police :
❑ Protection-voyage ❑ Soins de santé complémentaires
❑ Soins de la vue
❑ Médicaments
❑ Tous
RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT
Nom du (de la) requérant(e)
prénom
nom de famille
Lien avec
l’adhérent(e)
conjoint(e), enfant
Date de naissance
jour moisannée
Type de service
ex. : Physiothérapie,
fournitures pour diabétiques,
lunettes, etc.
Date de service
jour moisannée
Appliquer solde
Montant payé non payé au CGS
(cocher pour chaque dépense)
OUI
NON
MONTANT TOTAL DE LA DEMANDE DE RÈGLEMENT
DÉCLARATION DE L’ADHÉRENT(E)
Je comprends que les renseignements personnels fournis dans la présente ainsi que tout autre renseignement personnel en la possession de mon régime Croix Bleue ou recueilli par ce dernier dans l’avenir
peuvent être recueillis, utilisés ou divulgués aux fins d’administration des modalités de ma police ou du régime collectif dont je suis membre admissible ou personne à charge, afin de me recommander des produits
et services appropriés et d’administrer les affaires de mon régime Croix Bleue. Pour les raisons indiquées ci-dessus, certains renseignements personnels peuvent être recueillis par une tierce partie ou divulgués
par cette dernière. Ces tierces parties peuvent comprendre une autre société Croix Bleue, les professionnels ou établissements de santé, les fournisseurs d’assurance vie et de protection-santé, les organismes
gouvernementaux et de réglementation, les adhérents de tout régime dont je suis une personne à charge ou toute autre tierce partie.
Je comprends que mes renseignements personnels demeureront confidentiels et protégés. Je comprends que je peux retirer mon consentement à n’importe quel moment. Le cas échéant, je ne pourrai
peut-être pas recevoir les prestations demandées dans le cadre de mon régime Croix Bleue. Je comprends pourquoi mes renseignements personnels sont nécessaires et je comprends les risques et avantages
d’accorder ou non mon consentement à la divulgation de renseignements. Tel qu’il est indiqué ci-dessus, j’autorise la collecte, l’utilisation et la divulgation de mes renseignements personnels en vertu
de mes régimes Croix Bleue.
Toutes les dépenses médicales doivent être soumises à mon régime provincial ou collectif avant qu’un paiement puisse être effectué à partir d’un compte Gestion-santé. Je confirme que les garanties en vertu de
ce régime, tout programme gouvernemental ou autre régime collectif (protection du conjoint ou du partenaire) ont été consultées.
Je comprends que s’il devait y avoir des conséquences fiscales à la suite du remboursement de ces dépenses, je suis responsable de m’acquitter du paiement de la somme demandée. S’il s’agit de
dépenses faisant l’objet d’une demande de règlement pour une personne à charge non couverte pour des soins de santé et dentaires, je, le (la) soussigné(e), atteste que cette personne à charge est admissible
en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu du Canada comme personne à charge.
Signature de l’ADHÉRENT(E) :
Date
Le présent consentement est conforme aux lois fédérales et provinciales en matière de protection de la vie privée. Pour de plus amples renseignements concernant les politiques en matière de protection des
renseignements personnels de Croix Bleue Medavie, visitez le www.medavie.croixbleue.ca ou appelez le 1-800-667-4511.
ADRESSES
Nouveau-Brunswick et
Île-du-Prince-Édouard :
644, rue Main, C.P. 220
Moncton NB E1C 8L3
Information : 1-800-667-4511
*
*
*
MC
Nouvelle-Écosse
C.P. 2200
Halifax NS B3J 3C6
Lieu : 230, av. Brownlow, Dartmouth
Information : 1-800-667-4511
Terre-Neuve-et-Labrador
Viking Building
136, rue Crosbie, bureau 204
St. John’s TNL A1B 3K3
Information : 1-800-667-4511
Ontario :
185, The West Mall, bureau 1200
Etobicoke ON M9C 5P1
Information : 1-800-355-9133
Veuillez remplir toutes les sections.
Veuillez annexer vos reçus originaux du paiement intégral; si les reçus ont été soumis en vertu d’un autre régime d’assurance
et que vous demandez maintenant le paiement de la partie non payée, veuillez annexer tous les reçus ainsi que l’explication du paiement de l’autre assureur.
Les reçus pour médicaments sur ordonnance doivent comprendre les renseignements suivants : le nom du médicament, sa concentration et la quantité
prescrite; le numéro d’identifiation du médicament (DIN); le numéro d’ordonnance (RX); et le nom du (de la) client(e).
Le symbole et le nom Croix Bleue sont des marques de commerce déposées de l’Association canadienne des Croix Bleue (ACCB), utilisées sous autorisation avec permis de Croix Bleue Medavie, un titulaire de licence indépendant de l’ACCB. * Marque déposée de l’Association canadienne des Croix Bleue. † Marque déposée de la Blue Cross Blue Shield Association.
FORM-194F 02/16