Fiche d`inscription Loisirs

• FICHE D’INSCRIPTION LOISIRS
Gymnastique Artistique Saison 2015/2016
- Secteur d'Activité - A remplir par le club
Montant cotisation à l’année : 140€
⃝ Baby Gym 1 (2012/2011)
⃝ Loisirs Evolution (Poussines-Benjamines) (à partir 2007)
⃝ Baby Gym 2 (2011/2010)
⃝ Loisirs Performance
⃝ Formation (2009 à 2008)
⃝ Gym adaptée
⃝ Loisirs Initiation (2010/2009)
⃝ Gym Adulte
Informations
NOM :………………………………………..……………….. PRENOM :……………………………… Date de naissance :
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NOM de la mère si différent : ……………………………………………..
Profession des parents : Mère : ……………………….…………………………. Père : …………………………………….………………..
Adresse : ………………………………………………………………… code postal : …………………… Ville : ……………………………….
………………………………………………………………………………….
N° Tél. domicile : ……………………………………………………..
Adresse mail 1 : ……………………………………………………….
N° portable (mère) : ……………………………………………….
Adresse mail 2 : ……………………………………………………….
N° portable (père) : ………………………………………………..
(écrire lisiblement et préciser si adresse travail ou domicile…)
N° portable (enfant) : …..………………………………………….
Ces informations restent confidentielles, seules les données administratives seront répertoriées sur un fichier.
Pièces à fournir et Tenue
Pièces justificatives à fournir :
⃝ Certificat médical de non contre-indication à la pratique de la gymnastique en compétition datant de moins de 6 mois
⃝ 1 photo d’identité
⃝ Les autorisations signées
⃝ Le règlement avec l’échéancier
⃝ Si pas d’adresse mail, 1 enveloppe timbrée
Informations diverses importantes à transmettre à l’entraîneur : ……………………………………………………………………..
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