le quotidien du medecin 26 02 2015
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le quotidien du medecin 26 02 2015
10 Médecine & Santé publique LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN Jeudi 26 février 2015 – n° 9390 Le µralp, une nouvelle technologie dans la chirurgie ORL Une interface révolutionnaire pour préserver les cordes vocales Au cœur des objets connectés et autres appareils dernier cri, une nouvelle technologie de microchirurgie fait son entrée dans la salle d’opération du futur pour traiter les lésions bénignes et malignes des cordes vocales. en sommes au 6e essai », explique le Pr Tavernier. Les essais sont axés sur l’insertion de l’endoscope, la visualisation 3D, l’ergonomie du poste de travail et le guidage laser. ●●Le microrobot, µralp (prononcer « Microralp »), comme l’ont baptisé ses créateurs, est le plus fruit d’une collaboration européenne. Trois ans de recherche et 40 experts pluridisciplinaires, chercheurs, médecins et ingénieurs de l’institut italien de technologie, du FEMTO-ST (FrancheComté Electronique, Mécanique, Thermique et Optique - Sciences et Technologies) et des universités de Hanovre (Allemagne), de Gênes (Italie) et du CHRU de Besançon ont travaillé à la conception de cet appareil sophistiqué. Préserver la voix et la fonctionnalité des cordes vocales après le traitement des lésions bénignes ou cancéreuses, ça serait bientôt possible grâce à cette microtechnique. Après une opération des cordes vocales des suites d’un cancer, les séquelles sont « quasi systématiques, précise le Pr Tavernier, chirurgien ORL au CHRU de Besançon, l’un des participants à la conception du projet, côté français, dès qu’on enlève une partie de la corde vocale, on perd une partie de la qualité vocale ». La technique actuelle utilisée en chirurgie expose à quelques difficultés : les chirurgiens utilisent un laser situé à 40 cm de la bouche et la zone à opérer peut parfois être difficile d’accès. « Un patient un peu voûté, une ouverture buccale insuf- « Le comité de protection des personnes a donné son accord pour tester la reconnaissance de la pathologie, par imagerie, de la fluorescence sur des tissus pathologiques ex-vivo, issus de nos opérations. Nous n’avons pas encore de marquage CE pour aller au bloc opératoire et l’utiliser. Il faudra encore trois ans de développement », précise le Pr Tavernier. Pour chaque phase de la conception de l’appareil, deux équipes composées de 4 à 5 chirurgiens du CHRU de Besançon et de l’hôpital de Gênes ont été sollicitées pour définir quelles seraient les éventuelles contraintes médicales, chirurgicales, cliniques et réglementaires relatives au projet microralp. « Ce n’est plus le même geste », précise le Dr Badet, chirurgien ORL (cervico-faciale) du CHRU de Besançon, qui a participé à la conception et aux essais. Les équipes doivent s’habituer à manier l’écran tactile et le robot, mais pour le Dr Badet, le microrobot est « bluffant » et l’outil est « rassurant », notamment pour les jeunes générations de médecins qui prendront la relève. DR Les premiers essais au bloc attendront... Le chirurgien dessine d’abord la zone à opérer sur une tablette fisante, une réduction mandibulaire chirurgicale…, nous voulions contourner ces problèmes et développer un outil plus simple et fiable », souligne le Pr Tavernier. Les chercheurs ont donc eu l’idée d’utiliser un endoscope flexible muni d’un microrobot qui peut être insèré à l’intérieur du patient. Le microrobot est équipé de deux caméras miniatures, qui renvoient une image couleur en temps réel au chirurgien et d’un laser « chirurgical » se positionnant à 20 mm de sa cible. La précision atteinte est de l’ordre d’une centaine de micromètres pour un dispositif plus ergonomique pour le patient comme pour le praticien. L’ensemble du robot est piloté de l’extérieur par le chirurgien, les réglages préopératoires prenant quelques minutes. Le praticien s’installe ensuite face au système de commande, enfile ses lunettes à réalité augmentée, où l’ensemble du champ opératoire est visible en 3D. Muni d’une tablette, l’opérateur va tracer le parcours qu’empruntera le laser en fonction de la pathologie du patient. « J’utilise un stylet sur tablette, je trace la ligne de l’intervention chirurgicale, ce qui permet de créer un dessin autour de la pathologie et de lancer ensuite le laser qui exécutera ce que j’ai programmé », indique le Pr Tavernier. Le praticien peut également déterminer des zones à préserver sur lesquelles le laser ne sera pas activé ce qui évitera de blesser une zone à conserver. « Par l’augmentation de la précision du geste, on pourra limiter l’exérèse en diminuant les marges des cellules saines », poursuitil. Le microrobot possède également un faisceau bleu permettant d’exciter la fluorescence naturelle des cellules cancéreuses qui aideront à déterminer s’il existe une zone cancéreuse ou non au niveau de la lésion. « On a eu des autorisations pour réaliser des tests sur les cadavres, nous avons commencé en avril 2014 et nous DR ●●S’il faut commencer le « fast track » dès que possible, pourquoi ne pas le faire dès la période pré-opératoire ? « C’est l’idée du patient debout, explique le Dr Olivier Untereiner, anesthésiste réanimateur à l’Institut Mutualiste Montsouris (IMM) et chef du projet "patient debout". C’est la première fois que le transfert à pied du patient au bloc opératoire va être appliqué à l’échelle d’un établissement entier ». D’ici fin 2015, l’IMM prévoit que seuls les patients instables ou ayant un handicap moteur soient brancardés. L’établissement mutualiste vient de lancer un programme de travail pour la mise en place du projet, après un test réussi en chirurgie ambulatoire depuis octobre 2014. « Sur les 400 patients à qui le transfert debout a été proposé, aucun n’a refusé, souligne le Dr Untereiner. Le questionnaire de satisfaction a montré que 84 % préféreraient un transfert à pied à l’avenir. Parmi les 16 % choisissant le brancard, beaucoup projetaient en fait la survenue d’un handicap futur ». Le projet est né au sein de l’équipe d’anesthésie, qui a voulu suivre l’exemple du centre de lutte Le patient reste acteur jusqu’au bout, ce qui diminue le stress contre le cancer Léon Bérard à Lyon. « Le centre lyonnais a poussé les choses très loin, expose le Dr Untereiner. Là-bas, les patients gardent leur perruque et leur dentier jusqu’à leur entrée dans le bloc. La dignité est préservée le plus possible. Les patients étant acteurs, le stress diminue nettement. » Des freins du côté du personnel Le projet n’a pas eu de mal à convaincre la direction de l’établissement en prise depuis quelques années à des problèmes organisationnels liés au brancardage. « L’optimisation des blocs opératoires est un gros enjeu économique pour l’établis- sement, explique le Dr Untereiner. Les retards répétés des patients décalent le programme opératoire et se chiffrent en milliers d’euros. Même si le nombre de brancardiers nécessaire reste le même, le transfert debout permet d’optimiser l’occupation des blocs et de diminuer le temps d’attente. Et si on sait combien le projet va coûter, environ 1 euro/patient, les économies réalisables ne sont pas chiffrées. » Des freins existent pourtant, pas tellement du côté des patients mais plutôt du personnel soignant. « Les professionnels vivent parfois le patient debout de façon intrusive, explique l’anesthésiste. Ce n’est plus un patient allongé passif mais une personne debout qui va se faire opérer. En fait, 50 % du personnel pensent que c’est bien, 1/4 que cela a peu d’intérêt et le dernier quart est réticent ». Les critères des patients à transférer debout seront très restrictifs au début. « Cela devrait représenter environ deux tiers des patients », estime le Dr Untereiner. La gestion de la prémédication occupe beaucoup le groupe de travail, qui va devoir convaincre de l’effet anxiolytique pour le patient de venir en marchant. « Les études montrent que le souvenir du bloc reste le même, quelle que soit l’option choisie, placebo, avec et sans prémédication, précise l’anesthésiste. L’idée serait de donner une prémédication aux patients qui la demandent, mais de ne pas la donner systématiquement ». Dr Irène Drogou Un robot primé L’institut FEMTO-ST a reçu en septembre 2014, le prix Micronora au salon international des microtechniques et de la précision de Besançon, pour la conception du microrobot intégré à l’endoscope. L’équipe MiNaRoB (MicroNanoRobotiqueBiomédicale) dirigée par Nicolas Andreff a conçu le microsystème du robot qui permet le guidage du faisceau laser avec une précision inférieure à 50 µm. grippe Transfert à pied au bloc opératoire L’Institut mutualiste Montsouris prévoit de généraliser l’expérience du patient debout Après un test réussi en chirurgie ambulatoire, l’Institut mutualiste Montsouris prépare la généralisation du transfert debout au bloc opératoire à l’ensemble de l’établissement. Élaboré initialement pour le patient, le projet a su convaincre les décideurs. « On est dans une vraie vision d’avenir, dans ce que va être la chirurgie planifiée et assistée », explique le Dr Badet. Les gestes seront réalisés par « un intermédiaire qui ne tremble pas, ne bouge pas et n’est pas sensible aux émotions. Mais ça n’empêchera pas qu’en amont comme en aval, le vecteur de préférence restera le chirurgien », commente le Dr Badet. Rien ne remplace l’expertise d’un médecin lors d’une opération. Sans compter que les étapes préopératoires comme la rencontre avec le patient pour lui expliquer le déroulement de l’intervention sont primordiales. Sophie Martos INCIDENCE DU 16/02 AU 22/02/15 Syndromes grippaux - Semaine n° 2015s07 - En nombre de cas pour 100 000 habitants 500 350 250 170 120 80 50 25 0 Sentinelles (c) UMR S 1136 INSERM, UPMC Carte d’interpolation spatiale des données basée sur les incidences départementales Le pic épidémique a été franchi, activité en diminution En 6 semaines d’épidémie, 2 421 000 personnes auraient consulté un médecin généraliste ▶ Surveillance clinique : en France métropolitaine, la semaine dernière, le taux d’incidence des cas de syndromes grippaux vus en consultation de médecine générale a été estimé à 723 cas pour 100 000 habitants, soit 467 000 nouveaux cas, dont 413 000 attribués à la grippe. L’incidence des syndromes grippaux est en baisse depuis 2 semaines mais l’activité reste forte. Le pic a été atteint en semaine 6. L’épidémie est nettement plus forte que l’an dernier et comparable à celle observée il y a 2 ans. ▶ Au niveau régional, les taux d’incidence les plus élevés sont observés en : Limousin (1 642), Midi-Pyrénées (938) et Champagne-Ardennes (936). ▶ Surveillance virologique : parmi les prélèvements réalisés avec détection positive, le A(H3N2) représente 62,7 % et le A(H1N1) 21,9 %. ▶ Prévisions : l’activité des syndromes grippaux va continuer à diminuer dans les prochaines semaines. ▶ Efficacité vaccinale : elle apparaît plus faible cette année que les années précédentes, notamment chez les plus de 65 ans. Source : Réseau Sentinelles, INSERM-UPMC - www.sentiweb.fr