1. Non-conformités et analyse des causes

2009-05-15
AMELIORATION CONTINUE
1. Non-conformités et analyse des causes
Nous constatons, lors des audits que nous effectuons, que la recherche des causes des nonconformités est trop souvent escamotée ou superficielle. Prenons un exemple (vécu) pour mieux
comprendre :
•
Lors de la préparation d'une commande, le magasinier a mis le produit B au lieu du
produit A dans le carton.
•
Analyse des causes : erreur du magasinier.
•
Action corrective : re-sensibilisation du magasinier.
On constate au bout d'un an qu'il y a toujours régulièrement des inversions entre les produits A et
B dans les préparations de commandes. Ce qui prouve que l'action corrective n'a pas été efficace.
À votre avis, pourquoi ?
Tout simplement parce que l'analyse des causes n'a pas été faite correctement, ce qui induit
automatiquement une action corrective inappropriée.
Chaque fois que l'analyse des causes conclut à une « erreur humaine », c'est qu'elle n'est pas
allée assez loin. En effet, c'est dans la nature humaine de faire des erreurs de temps en temps.
Donc, si on découvre qu'une erreur humaine est à l'origine d'une non-conformité, ce n'est pas
vraiment un « scoop », puisque c'est le cas de la plupart des non-conformités ! Ce qu'il faut, c'est
rechercher POURQUOI cette erreur humaine a pu se produire, et POURQUOI elle n'a pas été
détectée.
Dans l'exemple ci-dessus, on s'est alors aperçu que :
1. Les deux produits A et B étaient stockés côte à côte sur la même étagère
2. Les emballages des deux produits étaient identiques, seul le code produit (indiqué dans un
coin) était différent.
C'est donc bien l'organisation du stockage qui FAVORISE l'erreur de la part du magasinier.
D'autre part, chaque commande est vérifiée par un contrôleur avant d'être expédiée : or, les codes
produit des articles A et B sont presque identiques : un seul chiffre les différencie. Cette similitude
des codes a donc aussi FAVORISÉ l'erreur du contrôleur.
En somme, c'est bien le SYSTÈME en place qui induit les erreurs humaines, et ce système est
facilement perfectible.
À l'issue de la nouvelle analyse des causes :
•
les produits A et B ont été stockés à deux endroits opposés du magasin
•
le code informatique a été modifié pour le rendre très différent entre les deux produits
•
une pastille de couleur a été apposée sur l'emballage à l'étape de conditionnement, afin
de mieux différencier les deux produits.
Comme on peut le voir sur cet exemple, les vraies actions correctives pour éliminer la cause des
non-conformités ne sont pas forcément coûteuses.
En conclusion, lorsque l'on recherche les CAUSES des non-conformités, on doit les chercher
dans le SYSTÈME en place (dans l'organisation) et non pas dans les personnes. Il existe
plusieurs outils très simples pour mener à bien cette opération. On peut citer par exemple :
•
les 5 « Pourquoi ? » (on pose jusqu'à 5 fois la question « Pourquoi ? » jusqu'à ce que
l'on identifie la cause origine)
•
le diagramme d'Ishikawa, ou diagramme des causes (ou diagramme en arête de
poisson), aussi appelé "5 M" : on recherche les causes dans les Matières, les Méthodes,
la Main-d'œuvre, le Matériel, le Milieu).
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Notez que, lorsque l'on cite la « Main-d'oeuvre » dans les 5 M, c'est toujours pour identifier les
lacunes dans le SYSTÈME : par exemple, formation insuffisante, erreur dans la répartition des
tâches, etc. et non pas pour mettre le doigt sur les erreurs humaines, ce qui ne mène à rien,
comme on l'a vu plus haut.
Beaucoup trop d'entreprises ne savent pas encore effectuer une réelle analyse de la cause origine
de chaque non-conformité (que celle-ci provienne d'un défaut produit, d'une défaillance dans le
système qualité ou d'une réclamation client) : quel dommage ! Elles se privent ainsi d'opportunités
de progrès réels.
A l'inverse, certaines entreprises recherchent systématiquement les causes réelles de chaque
écart et mettent en place des actions pour éradiquer ces causes. Pour celles-là, chaque erreur est
une occasion de progresser, et leur système qualité s'améliore de mois en mois, ce qui finit
toujours par avoir un impact commercial (fidélité des clients, parts de marché, etc.).
Au TÜV Rheinland, nous insistons beaucoup sur la recherche des vraies causes des nonconformités, car notre objectif est d'accompagner nos clients sur la voie de d'excellence.
Pour en savoir plus sur les outils qualité à mettre en oeuvre dans l'analyse des causes, vous
pouvez consulter notre offre de formations sur notre site Internet :
http://www.tuv.com/fr/france/services_fr/formation/catalogue_formation/dispositifs_medica
ux_1/dispositifs_medicaux.jsp
Denys DURAND-VIEL
Responsable Activité Médicale
Tel : 01 40 92 23 06
Fax : 01 40 92 06 19
[email protected]
www.tuv.fr
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