Regular Premium for payments in euro (Fortis Bank)

HANSARD EUROPE LIMITED
HANSARD
DEMANDE DE VIREMENT AUTOMATIQUE POUR
LES PRIMES PÉRIODIQUES
Veuillez remplir ce formulaire clairement, en lettres majuscules d’imprimerie et à l’encre noire.Veuillez renvoyer le formulaire complété à
Hansard Europe Limited, Carysfort House, Carysfort Avenue, Blackrock, Co. Dublin, République d’Irlande.
Nom de la banque
Adresse de la banque
Numéro téléphone
Numéro de fax
Veuillez effectuer l’opération suivante par transfert télégraphique ou par moyen électronique :
Versements réguliers de primes brutes
(y compris la taxe belge sur les primes d’assurance de 2% pour les personnes physiques et 4,4% pour les personnes morales.)
Devise
Montant en chiffres
Montant en lettres
1
1
J J M M A A A A
Le
Fréquence
mensuellement
et
trimestriellement
par la suite pour une période totale de
semestriellement
mois
annuel
intervalles
ans
Compte à débiter
Nom du titulaire du compte
Numéro de compte
2
IBAN
2
BIC
Date
Titulaire du compte
Signature
J J M M A A A A
Nom en toutes lettres
Date
Titulaire du compte
Signature
J J M M A A A A
Nom en toutes lettres
1
2
Tout frais bancaire et taxe sur les primes applicable lors du transfert des fonds à Hansard Europe Limited est à la charge de l’émetteur. Cela peut
signifier qu’il soit nécessaire de faire un paiement plus important que la prime du contrat afin de couvrir ces frais externes.
Pour toutes les opérations en euros entre des comptes en banque ouverts dans des pays membres de l’UE, il est ESSENTIEL d’indiquer
le BIC (Bank Identification Code) et le IBAN (International Bank Account Number). Si cette opération n’est pas effectuée en euros ou bien si elle est
effectuée en euros mais pas à partir d’un compte ouvert dans un état membre de l’UE, il n’est pas nécessaire d’indiquer ces références.
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PARTIE RESERVEE A HANSARD EUROPE LIMITED
Hansard Europe Limited
Bénéficiaire
Numéro de compte
0 0 5
-
4 3 8 9 5 9 7
-
4 8
IBAN
B E 1 1 0 0 5 4 3 8 9 5 9 7 4 8
Banque du bénéficiaire
FORTIS BANK
BIC
G E B A B E B B
Détails des paiements
Numéro du contrat
Titulaire du contrat
MESSAGE SOUS PLI SEPARE
Swift MT202 au
représentant de banque
Hansard Europe Limited, Carysfort House, Carysfort Avenue, Blackrock, Co. Dublin, République d’Irlande
Téléphone: +353 1 211 2800 Fax: +353 1 211 2850/2860 Internet: hansard.com
N° d’inscription: 219727. Bureau Enregistré: IFSC, 25/28 North Wall Quay, Dublin 1, République d’Irlande
Hansard Europe Limited régulée par le Central Bank of Ireland (www.centralbank.ie)
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