fiche d`adhesion saison 2016 / 2017 - les Pennes

FICHE D’ADHESION
SAISON 2016 / 2017
Le BMX club des Pennes Mirabeau est une association sportive à but non lucratif (dirigeants bénévoles), régie par la loi du 1er
juillet 1901. Elle a pour but de favoriser et promouvoir la pratique du BMX.
ENTRAINEMENTS
Les séances d’entraînements se déroulent sur la piste Michel Coluche à l’exclusion des vacances scolaires. Pour connaître vos
possibilités d’entraînement, se référer au planning annuel fourni chaque saison. A noter : des stages sont régulièrement
organisés durant les vacances scolaires, sur la piste du club ou à l’extérieur.
Les horaires d’entraînement sont susceptibles d’être modifiés en fonction des effectifs pour permettre un entraînement de
qualité. Tout groupe comprenant un effectif inférieur à 8 sera déplacé.
TARIFS
COTISATION BMX LES PENNES MIRABEAU – SAISON 2016 / 2017 *
créneau 1h30
créneau 2h00
1 PILOTE
1 séance par
2 séances par
semaine
semaine
180 €
240 €
230 €
300 €
2 PILOTES
1 séance par
2 séances par
semaine
semaine
160 €
200 €
190 €
250 €
* Attention, aucun remboursement en cours d’année, quelque soit le motif, merci de votre compréhension.
LICENCES F.F.C. 2017 * (valable du 01/09/16 au 31/08/17)
coût licence
pré-licenciés,
poussins, pupilles,
benjamins, minimes,
cadets
45 €
nom licence
jeunes
pratique
tous
3 PILOTES
1 séance par
2 séances par
semaine
semaine
120 €
170 €
160 €
210 €
juniors
19 ans et +
19 ans et +
(compétitions
régionales)
19 ans et +
81 €
compétition
interrégionales et +
juniors
112 €
compétitions
interrégionales et +
3ème catégorie
61 €
compétitions
régionales
pass cyclisme
40 €
aucune
compétition
pass loisir
*Les tarifs 2017 ne nous étant pas parvenus à ce jour, ils sont susceptibles d’être modulés à la rentrée scolaire selon les évolutions prévues par la F.F.C.
LOCATION MATERIEL CLUB (vélo, casque)
location vélo + casque
Trimestre 1
60 €
Trimestre 2
50 €
Trimestre 3
50 €
à l’année
150 €
CONTACTS UTILES
Renseignements et contacts
News et actus
mail de contact du club
ligne directe club
page facebook
site web
affichage club
[email protected]
07 82 15 88 39
www.facebook.com/BmxLpm
www.bmxpennesmirabeau.fr
Locaux du club
PIECES A FOURNIR IMPERATIVEMENT LORS DE L’INSCRIPTION
PHOTO
- la fiche d’adhésion complétée et signée
- la demande de licence 2017 avec le certificat médical obligatoire
- le paiement de la cotisation (possible en 3 chèques) à l’ordre de BMX LPM
- le paiement de la licence à l’ordre de la FFC
- une enveloppe timbrée à l’adresse du pilote
renouvellement
nouvelle cotisation
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADHERENT
Nom de l’adhérent : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom du père si différent : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ Nom de la mère si différent : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tel de la mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tel du père : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tel adhérent : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Merci d’écrire le plus lisiblement possible
Profession de la mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Profession du père : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Particularités médicales à signaler (allergies, traitement, médical etc…) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RENSEIGNEMENTS SPORTIFS
Location de l’équipement au club (vélo / casque) :
non
Jours d’entraînements :
samedi (permanences club aux heures d’entraînements)
PARTICIPATION AUX ENTRAINEMENTS
REGLEMENTS
mercredi
jeudi
oui =>
T1
T2
T3
année
Adhésion : nombre de chèques (règlement possible en 3 chèques)
Indiquer les numéros de chèque :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si location vélo : indiquer le numéro du chèque : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COMMANDE MAILLOT CLUB
Le club organise des commandes groupées du maillot club au tarif de 35 €. Si vous souhaitez le commander, merci d’indiquer
la taille de maillot à commander :
XS
S
M
L
XL
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigne(é) Mr ou Mme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ certifie avoir pris connaissance de l’ensemble du dossier
d’inscription, en accepte le contenu et autorise les responsables du BMX CLUB LPM à prendre toutes les mesures nécessaires
pour préserver l’état de santé de l’enfant. J’accepte la prise de photos collectives et/ou individuelles de l’enfant dans le cadre
de l’entraînement ou de la compétition pour une utilisation sur le site web ou sur les supports de communication à l’image
du club.
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature de l’adhérent :
Signature des parents (pour les mineurs) :