formulaire camp de jour
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FORMULAIRE D'INSCRIPTION- Camp de jour 2016 ENVOYER PAR LA POSTE : Club Gymslic St-Laurent Inc., 1745 rue Décarie, #145, St-Laurent, Qc, H4L 3N5 VOUS ASSURER DE REMPLIR LES DEUX CÔTÉS DE LA FEUILLE ET D'ÉCRIRE EN LETTRES MOULÉES. MERCI ! Information sur le participant : Prénom: _________________________________ Nom de famille: __________________________________ Sexe: F _____ M _______ Date de naissance: _______________________________ Adresse: _________________________________ Ville: ___________________________________________ Code postal:______________________________ Numéro de téléphone: _____________________________ Carte d'assurance maladie: __________________ Date d'expiration: _________________________________ Nom de la mère: __________________________ Téléphone: ______________________________________ Nom du père: _____________________________ Téléphone: ______________________________________ Téléphone en cas d'urgence: _________________ Carte Loisirs: __________________________Expiration:______ Courriel: _______________________________ Mon enfant souffre de: Allergie(s): oui___ non___ Asthme: oui___ non___ Diabète: oui___ non ___ SVP préciser si allergie (s): _____________________________________________________________________ Médication: _________________________________________________________________________________ Autre(s) condition (s): _________________________________________________________________________ ************************************************************************************** TARIFS : Camp Récréatif A Camp Compétitif B Avec carte-loisirs : 170$ par semaine Sans carte-loisirs : 220$ par semaine Avec carte-loisirs : 130$ par semaine Sans carte-loisirs : 175$ par semaine * Sauf la semaine du 27 au 30 juin : 145$ - 110$(carte-loisirs) ou 195$ - 145$ (sans carte-loisirs). ** Frais d'affiliation à la Fédération de gymnastique du Québec sont de 13$ (si l'enfant n'est pas inscrit depuis sept. 2015) CHOIX DE SEMAINE (S): SERVICE DE GARDE: Semaine 1 : 27 au 30 juin 2016 * ____ Lun:___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ (5$/jour) Semaine 2 : 4 au 8 juillet 2016 ____ Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour) Semaine 3 : 11 au 15 juillet 2016 ____ Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour) Semaine 4 : 18 au 22 juillet 2016 ____ Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour) Semaine 5 : 25 au 29 juillet 2016 ____ Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour) Semaine 6 : 1er au 5 août 2016 ____ Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour) Semaine 7 : 8 au 12 août 2016 ____ Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour) Semaine 8 : 15 au 19 août 2016 ____ Lun: ___ Mar:___ Mer:___ Jeu:___ Ven:___ (5$/jour) FACTURE: résident___ - non-résident___ CAMP A___ ou B___ Nombre de semaine ________ X tarif ____________$ ________ X tarif ____________$ = = __________$ __________$ Service de garde _____ jour(s) X = __________$ = __________$ 5$ **Frais d'affiliation de 13$ (si applicable, 1 fois/été) Le reçu sera émit au nom de: ________________________________ TOTAL : PAIEMENT Chèque au nom de Club Gymslic Saint-Laurent Inc. Vous pouvez payer l'inscription à 3 semaines de camp ou plus en deux versements. Joindre 2 chèques avec ce formulaire: 1er paiement en date d'aujourd'hui 2ème paiement: daté 1er Juin 2016 Num. d'ass. social (reçu d'impôt frais de garde): ___________________________ FORMULAIRE D’AUTORISATIONS – Camp d’été Gymslic 2016 Valide du 27 juin 2016 au 19 août 2016 Nom de l’enfant:_______________________________________ BAIGNADE J`autorise mon enfant nommé ci-haut à se rendre au parc et à se baigner à la piscine publique sous la supervision des moniteurs lors du Camp de jour Gymslic 2016. A pris des cours de natation: oui __ non__ Niveau: ______________________ Nage dans le creux: oui __ non__ Nage dans la partie peu profonde seulement: oui __ non__ Nage avec veste: oui__ non__ À la permission de sauter à partir du petit tremplin: oui__ non__ Signature du parent : ___________________________________ PHOTOS/VIDÉOS Étant donné que le camp de jour prend parfois des photos ou des vidéos des activités de mon enfant pendant la durée de son séjour, j'autorise les responsables à se servir de ce matériel en tout ou en partie à des fins publicitaires. Signature du parent : __________________________________ RÈGLEMENTS ET RESPONSABILITÉS Cocher la situation qui s’applique : J’ai reçu… Je veux recevoir par courriel… Je veux recevoir par la poste… ... le document intitulé « Le Guide du campeur et de ses parents ». Je m’engage à le lire et à en respecter les conditions décrites. Signature du parent : __________________________________ FIN DU CAMP oui Mon enfant peut rentrer seul à la maison non Noms complets des personnes autorisées à venir chercher mon enfant: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Signature du parent : __________________________________ T-SHIRT OFFICIEL DU CAMP (obligatoire les jours de sortie) Choisir la bonne grandeur pour son enfant: Petit (6-8 ans) Grand (14-16 ans) Moyen (10-12 ans) X-Grand (18-20 ans) Renseignements: www.gymslic.com 514-748-7707 [email protected]