dossier de demande de subvention annee 2016

SERVICE REFERENT :
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DOSSIER : - 1 500 €
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
ANNEE 2016
DOSSIER A RENVOYER AU PLUS TARD
LE 31 OCTOBRE 2015
Présentation de votre association
Identification de votre association
Nom de votre association *: …………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………………...
Sigle (le cas échéant) *………………………………………………………………………………………………..
Renseignements d’ordre administratif et juridique
Déclaration en Préfecture : le…………………….. à ………………………………………………......................
Numéro d’immatriculation en Préfecture : ……………………………………………………………....................
Date de publication au Journal Officiel :……………………………………………………………......................
Codes :
SIRET : ………………………………………………………………………………………………..
APE ou NAF : ………………………………………………………………………………………..
Adresse de correspondance, si différente du siège :…………………………………………...…………….…...
………………………………………………………..………………………………………….……………………....
Code postal : ……………………… Commune : ………………………………………….……………………......
ATTENTION : DOSSIER A RENVOYER EN 2 EXEMPLAIRES
MAIRIE DE VILLENEUVE D 'ASCQ -
Service Démocratie Locale Vie Associative Vie des Quartiers
BP 80089 PLACE SALVADOR ALLENDE
59652 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX
Les renseignements portés sur cette fiche sont certifiés exacts. Toutes modifications concernant la
composition de l’association ou son budget seront signalés à la Ville de Villeneuve d’Ascq.
Fait à ____________________________Le_________________________
Nom et signature du président :
1/10
Année Civile 2016
ou Année Scolaire 2015-2016
Précisez les dates d'exercice comptable : …...................................................(l'année civile n'est pas obligatoire)
Merci d’écrire lisiblement et en majuscules pour les rubriques signalées par « 1 »
NOM DE L'ASSOCIATION :
INTITULE COMPLET ( conforme au RIB ) 1 :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Objet de l'association* :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Date de création de l'association : .........................................................................................................
Date de la dernière modification enregistrée en Préfecture : ..............................................................
Adresse du siège social de l'association*: ...........................................................................................
…..................................................................................................................Quartier*: …............................
Tél* : …................................Courriel*:.......................................... Site Internet *:......................................
PRESIDENT * ...........................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................
Numéro de téléphone : .............................................................................................................................
TRESORIER 1 : .........................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................
Numéro de téléphone : .............................................................................................................................
SECRETAIRE 1 : .......................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................
Numéro de téléphone : .............................................................................................................................
CONTACT DE VOTRE ASSOCIATION* 1 : ...............................................................................................
Numéro de téléphone
- Professionnel : .....................................................................................
- Domicile : …............................................................................................
J'autorise la communication de ce(s) numéros à l'interne de la mairie
sur l'annuaire web
Nombre de bénévoles permanents: ………........ soit : …...................... équivalents temps plein
Nombre d'adhérents : ………………………..........dont …...................... Villeneuvois.
Nombre d'usagers : ………………………............ dont …..................... Villeneuvois.
Nombre de salariés : …………………
soit ……………équivalent(s) temps plein
Date de la dernière Assemblée Générale : …………(Veuillez nous en transmettre le compte-rendu)
ou période
pour
l'Assemblée
Générale
2013
: ….....................................
VousDate
êtes informés
que prévue
les éléments
ci-dessus,
suivis d’un
*,seront
repris
dans l’annuaire des associations.
Lequel est disponible sur Internet à l’adresse de la Ville.
Si vous ne souhaitez pas communiquer un (ou une partie) de ces éléments, n'hésitez pas à nous en informer. Dans le cas
contraire, ces derniers seront publiés dans l’annuaire.
Adresse : www.villeneuvedascq.fr - rubriques : vie quotidienne / associations / annuaire des associations
2/10
Présentation du rapport d’activité 2015
INTITULE DES ACTIVITES
COUTS PREVISIONNELS
(1)
COUTS REELS
(2)
ECARTS
(2-1)
Pièces à joindre à votre dossier (- 1500 €) : (AU PLUS TARD LE 31 OCTOBRE 2015)





RAPPORT D’ACTIVITE 2015 : PARTIEL AU 31 OCTOBRE
BUDGET PREVISIONNEL 2016
DERNIER RELEVE DE COMPTE
RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE (en original) AU NOM DE L'ASSOCIATION
RAPPORT D'ACTIVITE 2014 (si pas déjà fourni)
EN CAS DE MODIFICATIONS :



DERNIERS STATUTS DE VOTRE ASSOCIATION
RECEPISSE DE DECLARATION DE MODIFICATION EN PREFECTURE
RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE(R.I.B.) en original. Il doit porter le nom de l'association
Pièces à envoyer dans la semaine suivant l'assemblée générale
(AU PLUS TARD LE 15 JUIN 2016)



RAPPORT FINANCIER 2015
RAPPORT D'ACTIVITE COMPLET 2015
BILAN COMPTABLE ET COMPTE DE RESULTAT DETAILLES, ANNEXE COMPTABLE 2015
VALIDES PAR L'ASSEMBLEE GENERALE
LE DOSSIER EST TELECHARGEABLE SUR LE SITE DE LA VILLE : Adresse : www.villeneuvedascq.fr rubriques : vie quotidienne / associations / Comment faire une demande de subvention
SI POSSIBLE : TRANSMETTRE LES DOCUMENTS SOUS FICHIERS NUMERIQUES EXCEL PAR
E-MAIL : A DEMANDER ET RENVOYER A : [email protected]
3/10
Description des actions prévues en 2016
Intitulé de l’action
Coût prévisionnel
Votre association intègre t’elle la notion de développement durable
OUI
NON
Par quelles pratiques l’association concrétise-t-elle le développement durable ?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
ATTENTION : Le montant demandé doit impérativement être renseigné et
correspondre à celui du budget prévisionnel.
Au regard du coût total des actions, l’association sollicite une subvention
de ……………….…......€
4/10
FICHE SIGNALETIQUE
Année civile 2016 ou année scolaire 2015-2016
Afin de nous aider à vous faire connaître, merci de bien vouloir compléter le questionnaire ci-dessous
Nom de l’Association :
.....................................................................................................................................................
Adresse du siège social et n° de téléphone :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Nom et coordonnées du contact :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Nature
des activités
Publics visés
et âges
Lieux de
pratique
Jours et heures de
fonctionnement
Tarifs
des activités
Montant de la cotisation annuelle :......................€ / par personne
Montant de la cotisation annuelle :......................€ / famille
ATTENTION :
Les renseignements contenus dans ce document peuvent être communiqués au public
5/10
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2016
- de 1 500 €
LES DOSSIERS DE DEMANDE DE SUBVENTIONS
RETOURNES POUR LE 31 OCTOBRE AU PLUS TARD.
DEVRONT
NOUS
ETRE
LES DOCUMENTS DE 2015 :
 BILAN COMPTABLE
 COMPTE DE RESULTAT
 ANNEXE
SONT A NOUS TRANSMETTRE DANS LA SEMAINE SUIVANT L'ASSEMBLEE
GENERALE (AU PLUS TARD LE 15 JUIN 2016).
ATTENTION :
 LA FOURNITURE DE CES DOCUMENTS EST IMPERATIVE.
 ELLE CONDITIONNE LE VERSEMENT DE LA SUBVENTION
OU DU SOLDE DE CELLE-CI.
 Attention à bien remplir : le montant total de la demande (page 4)
 VOUS êtes priés de JOINDRE IMPERATIVEMENT à votre dossier UN RIB RECENT AU
NOM DE L’ASSOCIATION MEME SI CE N’EST PAS UNE PREMIERE DEMANDE ; IL DOIT
S’AGIR D’UN ORIGINAL ET NON D’UNE COPIE.

De nous communiquer votre NUMERO DE SIRET ET NUMERO DE PREFECTURE
ATTENTION A BIEN REMPLIR les contributions volontaires (bas des tableaux des
pages 7 et 10). Pour les associations qui en bénéficient, la mise à disposition de locaux, de

personnels, de matériel; la réalisation de plaquette ou tract par la Ville (appelées
contributions volontaires en nature ou aides supplétives) sont à valoriser au pied de
votre compte de résultat. Pour connaître le montant de celles qui sont accordées par la
Ville, vous pouvez prendre contact avec votre service référent. De même vous devez
estimer la valeur du temps passé par les bénévoles dans votre association.
LEXIQUE DES TERMES UTILISES (cf. page intérieure du dossier) :
Adhérent = personne qui participe régulièrement aux activités de l’association, appelé
également « membre » ; selon les associations, l’adhérent peut payer une cotisation
et/ou un droit d’entrée.
Usager = personne qui bénéficie occasionnellement des activités proposées par
l’association, l’usager ne s’implique pas dans la vie de l’association
6/10
Nom de l'association : ……………………………………………………………………………………….
COMPTE DE RESULTAT 2015 (ou 2014/2015)
à retourner après l'AG
Au plus tard le 15/06/2016
FIN D'EXERCICE AU 31 / 12 / 2015
CHARGES
Prévues
Réalisées
1 – D'exploitation
A - Frais généraux
- AUTRE DATE DE FIN D'EXERCICE (1) : .................................
PRODUITS
Prévus
Réalisés
1 – D'exploitation
D - Produits propres
. Loyer
....................
....................
. Cotisations
....................
....................
. Déplacements
....................
....................
. Autres produits
....................
....................
. Assurances
....................
....................
....................
....................
. Autres frais de gestion
....................
....................
....................
....................
. Ville (2)
....................
....................
. Autres subventions
....................
....................
B - Personnel
E - Subventions
. Salaires nets
....................
....................
(à détailler)
....................
....................
. Charges sociales
....................
....................
....................
....................
....................
. Formation
....................
....................
....................
....................
....................
C - Dotation aux
amortissements
( pour ceux qui les pratiquent )
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
4 – Résultat de l'exercice XXXXXXXXXXXXX
....................
2 - Financières
. Frais financiers
2 - Financiers
3 - Exceptionnelles
. Frais exceptionnels
3 - Exceptionnels
TOTAL des charges
4 – Résultat de l'exercice
. Produits financiers
. Produits exceptionnels
TOTAL des produits
XXXXXXXXXXXXX
....................
(Excédent)
(Déficit)
TOTAL général (2)
TOTAL général (2)
(1) barrer la mention inutile et compléter
(2) Le total général (des charges) doit être égal au total général (des produits), le résultat enregistrant l'écart
Pour information : valeur estimée
Personnel bénévole
Mise à disposition de locaux
Mise à disposition de matériel
Dons en nature
Total emploi des
contributions en nature
(1)
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
Bénévolat
Locaux mis à dispositions
Matériel mis à disposition
Dons en nature
Total des contributions
En nature
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications (de la page 7) sur les financements demandés auprès
d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs.
COMMENTAIRES
Fait le
Certifié sincère et conforme
Nom et signature du Président
Page 7/10
Nom de l'association : ...............................................................................................................................................................
BILAN 2015
FIN D'EXERCICE
AU 31 / 12 / 2015
à retourner après l'AG au plus tard le 15/06/2016
ACTIF
AUTRE DATE DE FIN D'EXERCICE (1) : .................................
PASSIF
En Euros
. Immobilisations
En Euros
. Réserves à la fin de l'année précédente
*Cumul des résultats positifs ou négatifs depuis la
création de votre association
* Total brut des acquisitions de matériel et mobilier
- Amortissements (à déduire)
-
= valeur nette des immobilisations
=
. Stocks (si vous en possédez)
=
. Résultat de l'exercice
* Total de tout ce que vous n'avez pas consommé,
utilisé ou vendu (boissons, alimentation, gadgets, fournitures
* Excédent (en +) ou déficit (en -) de l'année écoulée
de bureau, etc.)
. Valeurs réalisables/créances
. Dettes à moyen et long terme ( > 1 an)
* Total de ce que l'on vous doit et qui n'est pas
encore payé (factures, subventions à récupérer...)
* Total des emprunts à rembourser
* Traites payées (à déduire)
Sous-total
. Valeurs disponibles
* Total des soldes de banque, caisses, livret(s) de
placement(s), etc.
. Dettes à court terme ( < 1 an)
* Total de ce que vous devez à des tiers et qui n'est
pas encore payé (factures, cotisations sociales, etc.)
TOTAL GENERAL ACTIF (2)
TOTAL GENERAL PASSIF (2)
(1) barrer la mention inutile et compléter
(2) Le total général de l'actif doit être égal au total général du passif
Certifié sincère et conforme
Nom et signature du Président
Fait le
Page 8/10
Nom de l'association : ..................................................................................................................................
ANNEXE 2015
A remplir impérativement
1 - Commentaires des variations entre prévisionnel et réalisé
des charges 2014 (page7)
des produits 2014 (page 7)
2 - Situation de la Trésorerie/ valeurs disponibles au 31/12/2015 (page 8)
(ou à la fin de l'exercice si année scolaire)
Joindre copie du dernier relevé de compte arrêté au 31/12/2015
ou attestation de la banque sur le solde au 31/12/2015
(ou à la fin de l'exercice si année scolaire)
. Compte courant
. Caisse
.......................€
.......................€
. Livret (s)
.......................€
.......................€
. Placements divers
à détailler
Fait le
Certifié sincére et conforme
Nom et signature du Président
Page 9/10
.......................€
Nom de l'association : …………………………………………………………….
BUDGET PREVISIONNEL 2016
A renvoyer avant le 31/10/2015
CHARGES
PRODUITS
Prévues
1 – D'exploitation
A - Frais généraux
Prévus
1 – D'exploitation
D - Produits propres
. Loyer
....................
. Cotisations
....................
. Autres produits
....................
. Déplacements
....................
. Assurances
....................
. Autres frais de gestion
....................
....................
E - Subventions
B - Personnel
....................
. Ville (1)
....................
. Autres subventions
....................
. Salaires nets
....................
(à détailler)
....................
. Charges sociales
....................
....................
....................
. Formation
....................
....................
....................
C - Dotation aux
amortissements
( pour ceux qui les pratiquent )
....................
2 - Financières
. Frais financiers
2 - Financiers
....................
3 - Exceptionnelles
. Frais exceptionnels
....................
. Produits financiers
....................
3 - Exceptionnels
....................
. Produits exceptionnels
....................
....................
TOTAL des charges (2)
....................
....................
TOTAL des produits (2)
(1) la subvention totale de la commune doit correspondre au montant demandé page 4 du dossier
(2) Le total des charges doit être égal au total des produits
Pour information : valeur estimée
Personnel bénévole
Mise à disposition de locaux
Mise à disposition de matériel
Dons en nature
Total emploi des contributions en
nature
....................
....................
....................
....................
Bénévolat
Locaux mis à dispositions
Matériel mis à disposition
Dons en nature
Total des contributions
En nature
COMMENTAIRES
Fait le
Certifié sincère et conforme
Nom et signature du Président
Page 10/10
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