elisabeth kübler-ross france - association Elisabeth Kübler
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ELISABETH KÜBLER-ROSS FRANCE (Association loi 1901) QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL PREALABLE A L’ADMISSION AU SEMINAIRE « ACCOMPAGNER DE TOUT SON ETRE » (Joindre une photo d’identité) 1- Prénom : Nom : Age : Sexe : H–F Profession : Adresse : Tél. domicile : 2- Tél. travail : Courriel : Quelles pertes, quels décès ou crises avez-vous vécus dans votre vie ? 10, rue Grande – 36000 CHATEAUROUX Site : http // ekr.france.free.fr Tél : 02 54 07 01 69 Courriel : [email protected] 3- Quelles sont vos motivations à vous inscrire et qu’attendez-vous de ce séminaire ? 4- Avez-vous déjà fait un travail sur vous-même ? Si oui, à quelle période de votre vie ? 5- Consultez-vous actuellement un psychologue, un psychiatre, un thérapeute ? Si oui, lui avezvous parlé de cette formation ? Est-il en accord avec cette démarche ? 6- Avez-vous une affection, un handicap, des besoins particuliers ?