DEMANDE DE CARTE DE STATIONNEMENT « ENTREPRISE »

DEMANDE DE CARTE DE STATIONNEMENT « ENTREPRISE »
Complétez et signez ce formulaire, puis adressez-le ou portez-le, accompagné de la copie de la carte grise à :
Direction des Services Techniques (2ème étage)
Centre Administratif Municipal
47, rue du Général Leclerc
92131 ISSY-LES-MOULINEAUX Cedex
Attention : ce formulaire doit être rempli par un représentant habilité pour ce faire de la société, administration ou
association.
Société / Administration /Association* :……………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………...…………………
Adresse* :……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………...
Adresse des locaux concernés (si différente de l’adresse précitée)* :…………………………………...…...
………………………………………………………………………………………………………………...
92130 ISSY-LES-MOULINEAUX
Nom et Prénom de l’employé(e)* : Mme/Melle/Mr…………………………………………………………
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) Mme/Melle/Mr*………………………………………………………………………….….
agissant en qualité de* :………………………………………………………………...…………………….
- Atteste que les locaux précités ne disposent de places de stationnement en nombre suffisant pour
accueillir le véhicule personnel de l’employé(e).
- Atteste également que (1) *:
Le temps de trajet aller et retour « Domicile – Travail » de l’employé(e) par les transports en
commun est supérieur à 1h30.
(2)
Ou
Les horaires de travail de l’employé(e) ne lui permettent pas d’utiliser les transports en
commun. (Horaires de travail :……………………………………………………………………)
(2)
- Demande une carte de stationnement « Entreprise» pour le véhicule personnel de l’employé dont une
photocopie de la carte grise est jointe à la présente demande.
- Certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Fait à : …………………………………
Le : ……../……../..….
Signature et cachet :
* = champs obligatoires
(1) L’insuffisance de places de stationnement constitue une condition nécessaire mais non suffisante pour l’obtention d’une carte de
stationnement.
(2) Cochez la case correspondante
NB : Toute fausse déclaration expose le contrevenant aux peines prévues par les articles L.433-19 et L.441-7 du Code
Pénal.
La loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 s’applique aux données recueillies dans ce formulaire. Elle vous garantit un droit
d’accès et de rectification des données personnelles vous concernant auprès de la Mairie d’Issy-les-Moulineaux, Direction des
services techniques, [email protected]