Audit CHIP.pptx

Risques Professionnels lors d’une
chirurgie de carcinose péritonéale
avec CHIP :
Bilan d’un audit de pratiques multi
institutionnel français
Laurence SIMON, Marie Christine HALILOU, Michel GADIOU,
Gwénaël FERRON
Institut Claudius Regaud - TOULOUSE
CONTEXTE
!!
Programme de prise en charge de la carcinose péritonéale:
association d’ une chirurgie extensive complète ,de
techniques spécifiques de destruction et d’ une chimiohyperthermie intra-péritonéale (CHIP).
!!
Exposition du personnel :aux fumées potentiellement
toxiques, aux doses concentrées de cytotoxiques.
!!
Aucune recommandation spécifique à la gestion et la
prévention de ces risques de contamination
environnementale, ni sur les équipements de protection
individuelle (EPI).
AUDIT
!!
Réalisation en collaboration avec le réseau RENAPE d’un
audit des pratiques et des organisations dans la totalité des
équipes françaises ayant un équipement de CHIP
Méthodologie
!!
!!
!!
!!
Elaboration d’un questionnaire (Janvier 2013)
Diffusion d’un questionnaire par équipe aux 33 équipes
recensées par RENAPE + sociétés machine CHIP
Traitement des réponses
Restitution
RESULTATS
33 équipes ont répondu
Ancienneté
!!
!!
!!
14 équipes > 10 ans, dont 2 > 20 ans
13 équipes entre 5 et 10 ans
6 moins de 5 ans
RESULTATS - Technique
25 équipes utilisent le Coliséum
8 pratiquent la CHIP à ventre fermé
En cas de ventre ouvert
!!
Dispositif de couverture: 15
!! Kit spécifique Landanger 5
!! Champ adhésif transparent 5
!! Champ à anneau 3
!!
Aspirateur à cytotoxique: 3
!!
10 équipes: pas de protection spécifique
RESULTATS – Le Recirculateur
Toutes les équipes utilisent un recirculateur normée
CEE
14 Performer (2 à ventre fermé), 11 Sunchip (1 VF), 6
Cavitherm (5 VF)
Qui gère le recirculateur ?
!!
!!
!!
!!
IBODE: 23
Ingénieur bioméd: 11
Anesth: 3
Chirurgien: 7
RESULTATS – L’équipe
Tjs le même chirurgien: 23
La même équipe d’IBODE: 10
Le même anesth: 3
Y a t’il des restrictions d’accès à la salle pdt la CHIP?
!! Après l’injection de CT:
!! Dans 11 cas: Moins de 3 personnes
!! Dans 22 cas: Moins de 5 personnes
!!
!!
Exclusions femmes enceintes (ou « à risque de »): 31 cas
Refus de participation du personnel: 11 cas
!! Peur de la toxicité de la chimiothérapie
!! Peur des fumées toxiques
!! Accident lors d’une procédure (débordement, projection))
RESULTATS – La chimiothérapie
Utilisation de l’oxaliplatine: 32
Cisplatine: 24
Mitomycin C: 25
Doxorubicine: 11
Irinotecan: 10
Dans 25 cas: inj IV concomitante
Qui prescrit ? Qui vérifie?
!! Prescription
!! Chir: 21, OM: 17, anesth: 1
!!
Vérification de la dose
!! OM: 7, Pharmacien: 14, Chir: 9, IBODE: 3, Anesth: 3
!! Non vérifiée: 1
RESULTATS – La protection vis à vis des
fumées
Ventilation de la salle opératoire
!! Flux laminaire dans 18 cas
!! Connaissance du taux de renouvellement (15 à 60 vol/h) et
contrôle: 14 cas
Destruction de la carcinose et fumées
!! Destruction
!! Electrode boule: 30 dont 4 avec aspi intégrée
!! Argon: 11, Plasma: 3, Bipolaire: 4
!!
Aspiration des fumées
!! 4 aspi intégrée au BE
!! 16 aspi individuelles, 11 aspi centralisée
!! Pas d’aspi des fumées: 7
RESULTATS – Equipement de protection
individuelle (EPI)
Casaque
!!
!!
!!
!!
Vêtements UU déchirable en cas de protection: 9
Casaque renforcée: 27
Avec un tablier: 4, un champ adhésif: 1
Surchaussure: 17 cas (3 VF)
Protection du visage
!! Masque chirurgical
!! FFP3: 6, FFP2: 14, FFP1: 13 (dont 6 VF)
!!
Protection oculaire
!!
!!
!!
!!
Lunettes de protection: 27 (dont 7 VF)
Masques à visière: 10
Lunettes de vue: 16, lunettes plombées: 1
Aucune protection oculaire: 2
RESULTATS – Equipement de protection
individuelle (EPI)
Gants
!! Latex: 29
!! Sans poudre: 26
!! + rarement Neoprene (3), Vinyle (1)
!!
Lors de la CHIP
!! Double paire: 21 (6 VF)
!! Longues manchettes NBC: 25
!! Changement de gants:
"! Toutes les 20 minutes: 2
"! Toutes les 30 minutes: 9
"! Jamais changés: 14
RESULTATS – La protection vis à vis des
débordements et projections
Y a t’il une procédure écrite?
!! Connue des équipes: 16
!! Dont 3 à VF
En cas d’accident
!! Présence d’un kit d’urgence: 17
!! Dispositifs absorbants, savon doux, javel, kit de rinçage oculaire
!!
Fréquence de débordements
!! Fréquent: 0
!! Exceptionnel (> 1 cas par semestre): 20
!! Jamais:13 (dont 6 VF)
RESULTATS – Circuit d’élimination des
déchets
Stockage du liquide de CHIP et tubulures
!! Fût plastique à fermeture définitive pour cytotoxique: 3
!! Fût plastique à fermeture définitive pour DASRI: 26
!! Carton avec film plastique DASRI: 3
Elimination
!! Circuit spécifique « cytotoxiques » (1200°C): 13
!! Circuit DASRI (850°C): 13
!! Pas de connaissance du circuit des déchets: 10
RESULTATS – Formation initiale
La formation initiale a été assurée par
!! Une équipe expérimentée: 21
!! La société commercialisant le recirculateur: 23
!! Un ingénieur biomédical: 3
!! Un perfusionniste: 3
La formation continue
!! Conférences: 20
!! Formation individuelle: 14
!! Rencontre autres équipes: 16
!! Pas de formation disponible: 5
RESULTATS – Suivi médical du personnel
Suivi par la service de santé au travail
!! Identification comme participant à des CHIP: 17
!! Au moyen d’un registre répertoriant le personnel, son suivi
les accidents d’exposition : 10
Rythme de surveillance
!! Idem au personnel d’oncologie médicale: 16
!! Bilan sanguin et urinaire annuel: 11
DISCUSSION
Originalité du travail
!! Première enquête disponible dans la littérature
!! Excellent taux de réponse avec une grande exhaustivité
!! Seule 1 équipe n’a pas répondu malgré +ieurs sollicitations
Ancienneté de pratique
!! La majorité des équipes > 5 ans d’expérience
!! 50% >10 ans
!! Relative homogénéité des pratiques en fonction de l’
« école »de CHIP (Ventre ouvert ou fermé), type drogue
utilisée…
!! Apprentissage initial des 10 premières équipes auprès des
2 plus anciennes
DISCUSSION
Equipe pdt la CHIP
!! En majorité tjs la même équipe
!! Technicité importante de la gestion du recirculateur
!! Majorité des cas: gestion par l’IBODE
!! Restriction volontaire des personnes présentes
Prescription de la Chimiothérapie
!! 50% des équipes: non faite par un oncologue
!! Législation de la prescription de chimiothérapie
DISCUSSION - EPI
Equipement de protection individuelle
!! Variabilité en fonction des « croyances » du chirurgien
!! Double paire de gants
!! Généralisation de la protection oculaire
!! Place des masques à haut niveau de filtration (FFP3)
!! Gants
Dans la littérature
!! Confirmation de l’importance de la double paire de gants
!! Contamination des surfaces 2
!! Pas de recommandations françaises (Travail INRS …)
!! Recommandations du National Institute for Occupational
Safety and Health (NIOSH)
1Caneparo
1
A, EJSO 2014
2Kushnir K, Gynecol Oncol 2013
DISCUSSION - EPI
Contamination des surfaces
!! Différence entre « non-détectable » et « sensibilité des la
technique utilisée »
!! µgr/ml vs ppm
Kushnir K, Gynecol Oncol 2013
Konate A, J Surg Oncol 2013
DISCUSSION – EPI RECOMMANDES
Simon L, Bull Cancer 2009
Gonzales Bayon L, EJSO 2006
DISCUSSION – Protection vis à vis des
fumées
Equipement
!! Généralisation des aspirateurs de fumées
!! Peu de salles équipées de flux laminaires
!! Peu de connaissance du taux de renouvellement
Dans la littérature
!! Importance de la toxicité des fumées
!! Aspiration directe (5cm), avec évacuation extérieure
!! Filtre HEPA
!! Masques chirurgicaux … <0.07µm
!! ! 6 cigarettes / Chirurgie de carcinose
Andreasson SN, EJSO 2009
DISCUSSION – Protection vis à vis de la
chimiothérapie utilisée
Audit
!! Beaucoup de craintes par méconnaissance des risques
!! S’aider des médecins de travail et des pharmaciens
hospitaliers
!! Appliquer les règles de l’industrie pharmaceutique
!! Formation +++
Limiter les risques de contamination +++
Comment avancer ?
!! Lire les fiches métier sur le site des CHSCT
!! Eviction certaine des femmes enceintes (ou à risque de)
DISCUSSION – Protection vis à vis de la
chimiothérapie utilisée
Simon L, Bull Cancer 2009
DISCUSSION – Elimination des déchets
Audit
!! Grande méconnaissance du circuit
!! Disparité du type de containers
!!
!!
Il faut s’y intéresser !!!
Risques en particulier lors de la manutention des
containers
Dans la littérature
!! Se conformer aux exigences règlementaires
!! Cf présentation suivante de Mme de Mégille
DISCUSSION – Suivi médical
Audit
!! Disparité des suivis
!! Non respect de la réglementation du suivi en cas de
risques professionnels
Amélioration
!! Faites entrer votre médecin du travail au bloc op
!! Lister les personnels en contact avec la chimiothérapie
!! Sans oublier le personnel participant à l’élimination des
déchets
!! Registre obligatoire (accident et incident, personnel et
suivi)
Conclusion
Audit
!! N’est qu’une photographie à un temps donnée
!! Voies d’amélioration
!! Homogénéisation des pratiques +++
Proposition
!! Rôle de RENAPE
!! Elaboration de recommandations en France
!! Avec l’aide de médecins du travail et de tous les prof
nécessaires
!! Dans l’immédiat: au minimum NIOSH
http://www.cdc.gov/niosh/topics/antineoplastic
Remerciements
RENAPE
En particulier Laurent Villeneuve, pour son aide
efficace et son dynamisme
Toutes les équipes ayant répondu