Demande achat forfait mensuel (correspondance et internet)

Demande achat forfait mensuel (correspondance et internet)

DEMANDE DE FORFAIT(S) MENSUEL(S)
POUR LE STATIONNEMENT RESIDANT
(ACHAT PAR CORRESPONDANCE)
Renseignements relatifs au résidant :
NOM : ………………………………………………………………………………….
PRENOM : …………………………………………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………………………….
N° D’IMMATRICULATION DU VEHICULE : ……………………………………
NUMERO DE TELEPHONE DU RESIDANT :…………………………………
DATE DE LA DEMANDE :
………/………/………
FORFAIT(S) DEMANDE(S) : (cocher la ou les cases)
JANVIER
FEVRIER
MARS
AVRIL
MAI
JUIN
JUILLET
AOUT
SEPTEMBRE
OCTOBRE
NOVEMBRE
DECEMBRE
PAIEMENT : (le forfait mensuel est vendu au prix unitaire de 15 €)
Joindre votre règlement par chèque, d’un montant de ………..€, à l’ordre du Stationnement Résidants et
autres.
INFORMATIONS
Pour vos achats futurs, par correspondance, utilisez le coupon qui se trouve au bas du courrier avec lequel
vous recevrez votre titre de résidant et envoyez votre commande à :
Ville et Eurométropole de Strasbourg – Service Stratégie et gestion du stationnement
Boutique du stationnement - 1, Parc de l’Etoile – 67076 Strasbourg cedex
Avec internet, en ouvrant un compte en ligne (formulaire disponible sur internet
www.strasbourg.eu rubrique stationnement résidant), vous pourrez acheter vos forfaits mensuels
sur : http://residants.strasbourg.eu
Vous pouvez aussi acquérir directement vos forfaits à la caisse de la Recette des Finances –
Centre Administratif - 1, Parc de l’Etoile à Strasbourg
Horaires d’ouverture des guichets : du lundi au vendredi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 16h00.
Signature
Les données à caractère personnel vous concernant font l'objet d'un traitement automatisé de la part du service « Stratégie et
Gestion du Stationnement » de la Ville de Strasbourg. Conformément aux articles 38 et suivants de la loi "Informatique, fichiers et
libertés", vous avez un droit d'accès et de rectification à vos données. Toute demande en ce sens doit être adressée à : Ville et
Eurométropole de Strasbourg - Stratégie et Gestion du Stationnement - 1 Parc de l’Etoile - 67076 Strasbourg Cedex.
15/12/2015