redevance audiovisuelle

IMP-REDEVANC
DIRECTION GÉNÉRALE
DES FINANCES PUBLIQUES
REDEVANCE AUDIOVISUELLE
Demande de non imposition en cas de fin de détention d’un téléviseur
(joindre copie de l’avis d’imposition)
Cocher la case correspondant à votre situation et joindre impérativement le (ou les) justificatif correspondant.
Je soussigné(e) M (nom, prénom et adresse complète)………………….…………………........................................
......................................................................………………..………………………………..........................................
déclare que mon local d'habitation n'est plus équipé d'un appareil récepteur de télévision ou d'un dispositif
assimilé permettant la réception de la télévision depuis le ………………………………
Mon téléviseur, de marque…………………………….
□ A été cédé le ……………………………
à (nom et prénom)………………………………………………………………………………...
demeurant……………………………………………………………………………………….....
code postal……………………Commune.……………………………………………………….
□ A été repris par le vendeur le …………………………. (joindre un certificat de reprise)
□ Est en dépôt depuis le ……………………………….(joindre une attestation du garde meuble précisant la date de
mise en dépôt).
□ Est exporté depuis le ………………………………(joindre la copie de passage en douane ou de la facture de
vente à l'exportation)
□ A été volé le …………………………………………(joindre la copie de la déclaration de vol)
□ A été détruit par la foudre le ………………...(joindre le récépissé de déclaration à l'assurance)
□ Autres cas : à préciser ……………………………….
Fait à,
le
Signature