Demande de bourse d`étude

Fondation fransaskoise
205 - 1440, 9e Avenue Nord
Regina SK S4R 8B1
[email protected]
Section réservée à l’administration.
Date reçue : ________________
Demande : 1ère _______ autre ________
Téléphone : 306-566-6000
Sans frais : 1-800-670-0879
www.fondationfransaskoise.ca
No de la demande :____________
Demande de bourse d’étude
A. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
( ) M.
Nom
Nomde
defamille
famille: :
Prénom et initiales :
( ) Mme
( ) Mlle
Numéro d’assurance sociale :
Date de naissance :
Citoyenneté :
Êtes-vous un ayant droit selon l’article 23* de la charte canadienne? Oui ____ Non ______ Autre ______
Avez-vous fréquenté une école « en français langue première »*? Oui ____ No. d’années_____ ; Non ____
(*Voir la définition de l’article 23 à « l’Annexe A » à la page 4 du formulaire)
Vous vivez en Saskatchewan depuis combien d’années ?
Courriel :
Adresse postale au complet :
Numéro de téléphone :
Adresse permanente si différente de celle précitée :
Numéro de téléphone :
Lieu de travail et téléphone (s’il y a lieu) :
B. ANTÉCÉDENTS
Lieu de naissance (ville) :
Nom de votre père :
Nom de votre mère et son nom de famille :
Domicile (adresse) des parents :
1) Secondaires :
C. ÉTUDES COMPLÉTÉES À DATE
Nom de l’école :
Date du diplôme : ________, 20__
2) Universitaires :
Nom, localité et faculté de l’Université : _________________________________________________________
Nombre d’années complétées avec succès ______; Diplôme(s) obtenu(s) et quand ? (s’il y a lieu)___________
Détail des cours : (prière d’ajouter une feuille si l’espace est insuffisante)
3) Autres études :
Générales ( )
Commerciales ( )
Techniques ( )
Nom de l’institution : _____________________________, nombre d’années complétées avec succès _______
Diplôme(s) obtenu(s) et quand ? (s’il y a lieu) :
D. ÉTUDES À ENTREPRENDRE
Nom, localité et faculté de l’Université :
Cours prévus ou à compléter ainsi que la langue d’instruction de chacun :
(Soyez aussi spécifique que possible; il est entendu que si la bourse est accordée, le chèque sera émis seulement suite à la
confirmation de l’inscription à l’institution prévue et le choix définitif de cours)
Diplôme(s) attendu(s) et en quelle année ?
E. FINANCES
1. Prière d’indiquer vos responsabilités familiales s’il y a lieu :
a) Nombre de personnes à charge :
b) Nombre de personnes aux études :
2. En présumant que les études prévues sont entamées, quel serait votre revenu annuel?
a) Celui de votre conjoint.e s’il y a lieu ?
3. Prévisions budgétaires pour l’année
Dépenses anticipées :
Montant
Contributions anticipées :
Montant
Déplacements-voyages
Épargnes personnelles
Livres et autres frais
Appui de la famille
Frais de scolarité
Bourses, octrois
Hébergement
Prêt étudiant
Pension et nourriture
Emploi (à temps partiel)
Loisirs et divers
Autres sources
Total A :
Total B :
Différence entre les dépenses (A) et les revenus (B) : __________________
Montant demandé à la Fondation fransaskoise : __________________
2 F. AUTRES ÉLÉMENTS IMPORTANTS
1. Prière de nous fournir deux lettres de références (par exemple: professeur, employeur ou autre personne
respectée) avec lesquelles vous n’avez aucun lien de parenté.
2. Prière de joindre votre curriculum vitae (ou résumé) en français ainsi que votre plus récent relevé de notes.
3. Dans la section ci-jointe (ou sur une feuille séparée), décrivez-nous vos intérêts, vos plans, votre implication
au sein de la communauté fransaskoise et tout autre propos à votre sujet qui pourraient nous aider à mieux
vous connaître. (Exemple : Vos plans pour l’avenir, à court, moyen et long terme).
Partie F : ENGAGEMENT COMMUNAUTAIRE (Voir la description à « **Annexe B » à la page 4 du formulaire)
1) Bénévolat :
2) Participation active :
3) Leadership :
3 G. ATTESTATION
J’atteste que les déclarations faites dans la présente demande sont, en autant que je sache, complètes et
conformes à la vérité et je comprends que la Fondation fransaskoise peut exiger que je rembourse en totalité
ou en partie, l’aide financière reçue si :
a) les renseignements fournis dans la demande de bourse d’études ne sont pas véridiques et exacts;
b) j’abandonne ou est contraint.e d’abandonner le programme d’études pour lequel l’aide financière
a été accordée;
c) je change mon projet d’études sans obtenir l’approbation de la Fondation fransaskoise au préalable.
Sujet à l’approbation de ma bourse :
• je m’engage à fournir à la Fondation fransaskoise les documents nécessaires pour les versements de
ma bourse (pièces justificatives face à l’inscription et paiement de mes frais de scolarité; ET relevé
préliminaire de notes et preuve d’inscription au 2e semestre);
• je m’engage à fournir à la Fondation fransaskoise une photo, anecdote ou autre documentation qui
souligne la complétion du programme d’études pour lequel la bourse a été accordée;
• j’autorise la Fondation fransaskoise de publier mon nom, programme d’études et montant de la bourse
d’étude accordée.
Je concède une licence et tous droits sur les images et textes qui sont émis à la Fondation fransaskoise pour
l’utilisation de ceux-ci à ses fins promotionnelles, de marketing, de promotion et de sensibilisation n’importe où
au Canada. J'accepte que les images et textes remis puissent être associés à d'autres images, textes et
graphismes et qu'ils puissent être coupés, recadrés ou modifiés. Je reconnais que je n'ai aucun droit sur les
images ou textes et que tous les droits aux images ou textes appartiennent à la Fondation fransaskoise, et
que je n'ai droit à aucune rémunération à cet égard.
Le __________________ 20 ___
(Date)
X __________________________________
Signature du candidat ou de la candidate
La date limite pour recevoir votre demande est le 31 mai de l’année en cours.
*Annexe A : selon la Charte canadienne - Article 23 : (1) Les citoyens canadiens : a) dont la première langue apprise
et encore comprise est celle de la minorité francophone ou anglophone de la province où ils résident, b) qui ont reçu leur
instruction, au niveau primaire, en français ou en anglais au Canada et qui résident dans une province où la langue dans
laquelle ils ont reçu cette instruction est celle de la minorité francophone ou anglophone de la province, ont, dans l’un ou
l’autre cas, le droit d’y faire instruire leurs enfants, aux niveaux primaire et secondaire, dans cette langue. (2) Les citoyens
canadiens dont un enfant a reçu ou reçoit son instruction, au niveau primaire ou secondaire, en français ou en anglais au
Canada ont le droit de faire instruire tous leurs enfants, aux niveaux primaire et secondaire, dans la langue de cette
instruction. (3) Le droit reconnu aux citoyens canadiens par les paragraphes (1) et (2) de faire instruire leurs enfants, aux
niveaux primaire et secondaire, dans la langue de la minorité francophone et anglophone d’une province : a) s’exerce
partout dans la province où le nombre des enfants des citoyens qui ont ce droit est suffisant pour justifier à leur endroit la
prestation, sur les fonds publics, de l’instruction dans la langue de la minorité; b) comprend, lorsque le nombre de ces
enfants le justifie, le droit de les faire instruire dans des établissements d’enseignement de la minorité linguistique
financés sur les fonds publics.
4 **Annexe B : Faire preuve d’un engagement envers la communauté fransaskoise
La définition d’engagement communautaire utilisée par la Fondation est la suivante: le demandeur doit faire preuve d’au
moins un des engagements suivants dans la communauté francophone de la Saskatchewan, et préférablement une
combinaison de ceux-ci, et que cet engagement soit courant et continu :
1) Bénévolat : au sein de comités, organismes ou évènements de la communauté
2) Participation active : participation aux évènements, spectacles, rassemblements, etc.
3) Leadership : siéger aux comités d’organismes ou d’évènements francophones ou être porte-parole, animateur ou
organisateur d’évènements, d’activités ou de groupes communautaires.
AVEZ-VOUS…
❒ rempli chaque partie de la demande?
❒ inclus votre curriculum vitæ (c.v.) en français?
❒ inclus votre relevé de notes d’études antérieures?
❒ inclus les pièces justificatives face à votre inscription et frais de scolarité?
❒ inclus l’originale de la demande signée ?
Le présent formulaire doit être dûment rempli et reçu au plus tard le 31 mai soit par courriel à
[email protected] ou par la poste à :
Fondation fransaskoise
205 - 1440, 9e Avenue Nord, Regina (SK) S4R 8B1
Espace réservée à la Fondation fransaskoise
Date reçue :
Évaluation :
Recommandation :
(avril 2016)
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