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Candidature au Conseil citoyen
Plateau de Haye Champ-le-Bœuf Laxou - Maxéville
HABITANT
ACTEUR LOCAL
Etat civil :
Nom ................................................….
 artisan
 commerçant
Prénom(s) .......................................….
 association
 prof. Libérale
Date et lieu de
naissance :…………………………………………
…….……………………………………………………
 autre (préciser) : ………………………
Nom de la structure :
………………………………………………………
 - de 25 ans
 de 25 à 50 ans  + de 50 ans
 Homme
 Femme
Nom du représentant légal :
………………………………………………………
 Homme
 Femme
Téléphone .......................................
Téléphone……………………………….......
Mail .................................................
Mail……………………………………………….
Adresse ...........................................
Adresse………………………………………….
.........................................................
………………………………………………………
.........................................................
………………………………………………………
.........................................................
Adresse Postale : Messieurs les Maires – CILM – 23 rue de la Meuse – 54520 LAXOU
Adresses Email : [email protected] et [email protected]