Dossier PASSEPORT MOBILITE Etudiants 2015-16

2015-2016
Bureau des Relations Internationales
Campus Universitaire de Fouillole
BP 250 - 97157 Pointe-à-Pitre Cedex Guadeloupe
Tél : 0590 48 32 27 – Fax : 0590 91 06 57
email : [email protected]
Campus Universitaire de Schœlcher
Tél : 0596 55 46 31
email : [email protected]
NOM ______________________________________________
PRENOM __________________________________________
Echange (études)
Stage obligatoire
Stage linguistique
Cadre réservé à l’administration- ne pas
compléter-
Destination : _____________________________
Commission du : ______/_______/20
Décision
Destination :_______________________
Classement : _______________________
PASSEPORT
Nom Prénom : _____________________
Signature :
L’Etranger
ECHANGE : PIECES A FOURNIR – OBLIGATOIRE
Toute demande incomplète sera rejetée.
Photocopie de votre carte d’étudiant
Lettre de motivation adressée au Président de l’U.A.
Relevés de notes (les relevés de l’année précédente et le relevé du semestre 1 de l’année en cours)
Tableau de correspondances de cours (un par université. Si vous devez faire 3 ou 10 choix obligatoires d’université, vous devrez
compléter 3 ou 10 tableaux d’équivalences) validé par l’enseignant responsable de la mobilité de votre faculté.
Lettre d’engagement financier des parents
Photocopie du passeport en cours de validité (biométrique USA)
Récépissé d’inscription au TOEFL (uniquement pour UWI et les universités américaines sauf Porto-Rico. A noter que pour l‘UWI le test
pourra être fourni après le dépôt du dossier au BRI).
Budget prévisionnel
STAGE OBLIGATOIRE : PIECES A FOURNIR – OBLIGATOIRE
Toute demande incomplète sera rejetée.
Photocopie de votre carte d’étudiant
Lettre de motivation adressée au Président de l’U.A.
Relevés de notes de l’année précédente
Lettre d’engagement financier des parents
Convention de stage
Budget prévisionnel
STAGE LINGUISTIQUE : PIECES A FOURNIR – OBLIGATOIRE
Photocopie de votre carte d’étudiant
Lettre de motivation adressée au Président de l’U.A.
Lettre d’engagement financier des parents
Photocopie du passeport en cours de validité (biométrique USA)
Budget prévisionnel
1
Bureau des Relations Internationales
Campus Universitaire de Fouillole
BP 250 - 97157 Pointe-à-Pitre Cedex Guadeloupe
Tél : 0590 48 32 27
Campus Universitaire de Schœlcher
Tél : 0596 55 46 31
Email : [email protected]
Echange inter universitaire
Stage obligatoire
Stage linguistique
Photo
Destination : ______________________________
CANDIDATURE A UNE MOBILITE INTERNATIONALE
2016-2017
I- Identité de l’étudiant
Nom :
___________________________________
Adresse :
______________________________________________
______________________________________________
Prénom :
________________________________
℡ ___________________________________________
Tél portable : _________________________________
Date de
naissance :______________________
@ compte UA : OBLIGATOIRE :
[email protected]
Lieu de naissance :_____________________
e-mail personnel:
@: __________________________________________
(ex : nom+prénom@....)
II- Inscription année en cours
2015 / 2016
Faculté : ____________________________________________________________________________
Discipline étudiée : __________________________________________________________________
Année d’études en cours :
L1
Master 1
L2
L3
Master 2
2
VOUS ETES CANDIDAT A :
un échange inter universitaire
un stage linguistique (cochez votre choix)
un stage obligatoire
Etats-Unis – ISEP
I- ECHANGE
Examen du TOEFL obligatoire
(sauf pour Porto-Rico)
Concerne tout étudiant inscrit en L2 (ou année
d’étude supérieure) l’année du départ. Toute
demande se fait un an avant le départ.
Universités Américaines (10 choix obligatoires)
Université(s) sélectionnée(s) (obligatoirement
dans le même pays) :
I.1- Durée :
1- _____________________________________
2- _____________________________________
3- _____________________________________
4- _____________________________________
5- _____________________________________
6- ____________________________________
7- _____________________________________
8- _____________________________________
9- _____________________________________
10- _____________________________________
semestre d’études
Indiquer le semestre …………………………….
année d’études (autorisé à titre exceptionnel)
assistanat
I.2- Destination :
EUROPE
PAYS : __________________________________
(3 choix obligatoires)
Porto-Rico (2 choix obligatoires)
Université(s) sélectionnée(s) (obligatoirement
dans le même pays) :
1- _____________________________________
2- _____________________________________
3- _____________________________________
CARAIBE (UWI)
Examen du TOEFL ou IELTS test score demande
(pour l’UWI uniquement et pourra être fourni après la remise
du dossier au BRI)
Barbade
Jamaïque
Trinidad
AUTRE : __________________________________
1- _____________________________________
2- _____________________________________
-3
PIECES A FOURNIR – OBLIGATOIRE
Toute demande incomplète sera rejetée.
Photocopie de votre carte d’étudiant
Lettre de motivation adressée au Président de
l’U.A.
Dernier relevé de notes
Tableau de correspondances de cours (un par
université. Si vous devez faire 10 choix obligatoires,
vous devrez compléter 10 tableaux d’équivalences)
validé par l’enseignant délégué aux RI.
Lettre d’engagement financier des parents
Photocopie du passeport en cours de validité
(biométrique USA)
Récépissé d’inscription au TOEFL (Uniquement les
universités américaines sauf Porto-Rico)
Budget prévisionnel
NOTES
CANADA (BCI)
BCI (ex-CREPUQ) (3 choix obligatoires)
1- _____________________________________
2- _____________________________________
3- _____________________________________
Pour être sélectionné au programme BCI, la moyenne
générale demandée par les universités canadiennes doit
être supérieure ou égale à 12/20.
- Important ! Pour toute inscription en université
américaine vous devrez être titulaire du TOEFL.
(validité 2 ans).
Formalités à accomplir auprès de l’administration de
l’U.A.
- Afin de valider vos U.E.C passées dans l’université
d’accueil, vous devez compléter un tableau
d’équivalences. Consultez l’offre des cours des
universités. (cf. leur site internet). Rapprochez-vous
des enseignants délégués aux RI de chaque Faculté.
- Faire une demande de régime spécial auprès du
service de scolarité au motif de l’échange.
3
III - STAGE LINGUISTIQUE
Concerne tout étudiant inscrit à l’Université des
Antilles
II - STAGE OBLIGATOIRE
III.1 Destination :
Canada – Brock University - Ontario
Concerne tout étudiant inscrit à l’Université des
Antilles
5 semaines
Barbade
II.1 Destination :
5 semaines
Barcelone
II.2 Diplôme/Année d’études :
5 semaines
Autre : ________________________________
II.3 PIECES A FOURNIR – OBLIGATOIRE
Toute demande incomplète sera rejetée.
III.2 PIECES A FOURNIR – OBLIGATOIRE - STAGE
Toute demande incomplète sera rejetée
Photocopie de votre carte d’étudiant
Lettre de motivation adressée au Président
de l’U.A.
Derniers relevés de notes
Lettre d’engagement financier des parents
Photocopie de votre carte d’étudiant
Lettre de motivation adressée au Président
de l’U.A.
Lettre d’engagement financier des parents
Photocopie du passeport en cours de validité
Photocopie du passeport en cours de validité
(biométrique
USA)
(biométrique USA)
Convention de stage
Budget prévisionnel
Budget prévisionnel
4
RESSOURCES FINANCIERES:
III- Ressources financières
1) Bénéficiez-vous d’une aide financière ?
Si oui, précisez laquelle :
Aide de la famille
Bourse sur critères sociaux
Bourse de recherche
2) Avez-vous l’intention de solliciter une aide financière ?
Si oui, précisez laquelle :
Bourse de mobilité (AMI)
Bourse ERASMUS+
Bourse des collectivités territoriales
Prêt bancaire
Autre
Fiche de budget prévisionnel à compléter et remettre avec ce dossier - OBLIGATOIRE
Tout désistement devra être adressé par courrier à la Présidente de l’Université des
Antilles deux mois avant le départ.
Je soussigné(e) M…………………………………………………avoir pris connaissance de toutes
les conditions relatives à ma candidature.
Date……………………………………………
Signature de l’étudiant
- Cadre réservé à l’administration
Dossier remis par l’étudiant le : ……./……../20
Dossier transmis au bureau central des Relations Internationales le : ……../……./20
5
BUDGET PREVISIONNEL
NOM …………………………………………………UFR…………………………………………..
PRENOM ……………………………………………Discipline ……………………………………
Année d’études ………………………………………
Programme1
ISEP
BCI (ex-CREPUQ)
autres
ERASMUS
Caraïbe
Destination souhaitée ………………………………
Mon budget
mensuel
MES REVENUS
MES CHARGES
Bourse sur critères
sociaux
Loyer
Bourse Erasmus+
Nourriture
Aide à la mobilité
internationale
Scolarité
Prêt bancaire
Transport aérien
Aide familiale
Transport sur place
Assurance
Frais divers
TOTAL
TOTAL
Je,
soussigné(e),
Mme1
Mlle1
M.1
………………………………………….,
né(e)
le
………………………………. à ……………………………………, certifie sur l’honneur que les
renseignements fournis ci-joint sont exacts. Je m’engage à signaler immédiatement à
l’Université tout changement dans ma situation qui entraînerait l’annulation de mon séjour
d’études dans une université partenaire.
Fait à ………………………………, le …………………..… 20
Signature de l’étudiant
1
Rayer la mention inutile.
6
ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR
A remettre 1 mois avant le départ
Je soussigné(e)
Nom : _____________________________________________________________________
Prénom : __________________________________________________________________
Date et lieu de naissance :_______________________à_________________________
Adresse permanente :
_________________________________________________
___________________________________________________________________________
Téléphone
fixe : _____________________
mobile : __________________
Adresse email : ________________________
Certifie avoir pris connaissance des modalités de mise en œuvre des échanges interuniversitaires de l’Université des Antilles au titre de l’année universitaire ……………/……………
Je m’engage à prendre toutes les dispositions suivantes avant mon départ et à faire parvenir
le présent formulaire au Bureau des Relations Internationales.
Renouveler mon inscription à l’U.A. avant mon départ
Etre en possession d’un passeport en cours de validité
Informer la composante (UFR, Faculté) dont je relève de la date de mon départ
Disposer d’un budget suffisant pour couvrir mes frais de séjour sur place
Etre informé(e) de mes conditions d’hébergement
Obtenir l’accord de l’enseignant désigné pour mon choix de cours à suivre dans
l’université d’accueil
Informer le BRI de ma date de départ
Etre en possession du formulaire d’attestation d’arrivée à faire remplir par mon
université d’accueil et à renvoyer au BRI.
Souscrire une assurance complémentaire (facultatif)
Je suis boursier
Informer le CROUS de mon départ
Faire une demande de bourse de mobilité internationale (AMI) auprès du BRI
Programme BCI (ex-CREPUQ)
Contacter mon centre d’assurance maladie pour l’obtention d’un formulaire SE 401Q-106
Programme ERASMUS+
Remplir le contrat étudiant ERASMUS+ (kit de mobilité d’étude Erasmus+)
Contacter mon centre d’assurance maladie pour l’obtention de ma carte
européenne d’assurance maladie
Programme ISEP
Etre en possession du TOEFL
Obtenir un visa J pour les Etats-Unis
Fait à ………………………………….., le …..…/…...…/20…
Signature de l’étudiant
7
PIECES A FOURNIR POUR UNE DEMANDE DE BOURSE
Tout dossier incomplet sera refusé
AIDE A LA MOBILITE INTERNATIONALE
Bourse offerte uniquement aux étudiants boursiers sur critères sociaux
1- Dossier de demande AMI dûment complété
2- Lettre de motivation adressée au Président de l’Université des Antilles
3- Photocopie de la carte d’étudiant pour l’année en cours
4 - Photocopie de la carte d’assuré social ou carte européenne d’assurance
maladie
5 - R.I.B ou R.I.P (relevé d’identité bancaire ou postal)
6 - L’université d’accueil
7 - Notification définitive d’attribution de bourse sur critères sociaux ou
toute autre bourse
BOURSE ERASMUS+
Bourse offerte aux étudiants boursiers sur critères sociaux et non
boursiers partant uniquement en EUROPE
1- Lettre de motivation adressée au Président de l’Université des Antilles
2- Photocopie de la carte d’étudiant pour l’année en cours
3 - Photocopie de la carte d’assuré social ou carte européenne d’assurance
maladie
4 - R.I.B ou R.I.P (relevé d’identité bancaire ou postal)
5 - L’université d’accueil
6 - Contrat étudiant ERASMUS+ (à fournir en double exemplaires)
8
Université des Antilles et de la Guyane
Campus Universitaire de Fouillole
BP 250 - 97157 Pointe-à-Pitre Cedex Guadeloupe
Tél : 0590 48 32 27 - Email : [email protected]
Campus Universitaire de Schœlcher
Tél. : 0596 55 46 31 – Email : [email protected]
Année universitaire 20
TABLEAUX D’EQUIVALENCES / CONTRAT D’ETUDES
COURS APPROUVES COMME EQUIVALENTS
/ 20
Obligatoire : Un tableau d’équivalences par université – Document à dupliquer
Nom : _____________________________________________________________________________________
Prénom : __________________________________________________________________________________
Année d’études en cours et le niveau à l’U. A. : (ex : 2009 / L3 anglais parcours capes) :
_________________________________________________________________________
Discipline : ____________________________________________________
Université d’accueil dans le cadre des accords :
ERASMUS
Semestre d’études : ______________________________________________________
I.S.E.P
BCI (ex-CREPUQ)
Caraïbe (UWI)
Convention (autre)
Université de: ___________________________________ Pays : ___________________________
Code du cours
Intitulé du cours à l’U. A.
Crédits
E.C.T.S
Code du cours
Intitulé du cours
Université d’accueil
Crédits
E.C.T.S
1
2
3
4
5
6
7
Fait à :
Signature de l’étudiant(e) : ________________________________
Signature du coordonateur du département
Date : …../…../……..
Nom / Prénom : __________________________ Signature : ________________________
Signature du coordonateur du Bureau des Relations Internationales
Date : …../…../……..
Nom / Prénom : _________________________ Signature : ________________________
9
Bureau des Relations Internationales
Campus Universitaire de Fouillole
BP 250 - 97157 Pointe-à-Pitre cédex Guadeloupe
Tél : 0590 48 32 27 – Email : [email protected]
Campus Universitaire de Schoelcher
Tél : 0596 55 46 31 – Email : [email protected]
ATTESTATION D’ARRIVEE
ETUDIANT :
Nom………………………………………………….Prénom :……………………………….
Date d’arrivée à l’université de : ……………………………………………
le :……/……../20….
Adresse à l’étranger :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tél : …………………………………………
Signature :
UNIVERSITE D’ACCUEIL :
Nom de l’Université : …………………………………………………………………………..
Code Européen : ………………………………………………………………………………
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Représentant de l’Université :
Nom : ………………………………………… Prénom : ……………………………………….
Qualité : ……………………………………………………………………………………………
Signature :
Cachet de l’établissement
Important : Attestation à faire compléter par les deux parties concernées et à envoyer par e-mail au BRI dans les meilleurs délais.
10
ATTESTATION de PRESENCE
Student mobility
Mobilité étudiante
20… / 20…
Name and address of host institution:
Nom et adresse de l’établissement d’accueil :
CERTIFICATE
ATTESTATION DE PRESENCE
We hereby confirm, that Ms / Mr
Nous confirmons que Mme / Mlle / M.
……………………………………………………,
……………………………………………………
home institution
venant de l’établissement
…………………………………………………
……………………………………………………
has completed a study placement
a effectué une mobilité étudiante
from ……………/…………………/ 20….
du
……………/…………………/ 20….
to
au
……………/…………………/ 20….
……………/…………………/ 20….
Place :
Date :
Lieu :
Date :
Name and function of the authorised person
at host institution :
Nom et statut de la personne autorisée
dans l’établissement d’accueil :
………………………………………………….
……………………………………………………
Signature :
Signature :
Stamp of the institution :
Cachet de l’établissement :
Important : Attestation à faire compléter par les deux parties concernées et à envoyer par e-mail au BRI dans les meilleurs délais.
11