BULLETIN D`INSCRIPTION - Plongée Arc-En-Ciel

Plongée Arc-En-Ciel : association loi 1901
FFESSM 07.75.0730 – DDJS 07500ET0029
c/o Le Centre LGBT 63, rue Beaubourg 75003 Paris - France
Tél. : +33 (0)6 22 66 06 64 – email : [email protected]
Site web : http://www.plongeearcenciel.org
BULLETIN D’INSCRIPTION (réservée aux adhérents)
À retourner dûment rempli à : Centre LGBT – Plongée Arc en Ciel – Papouasie-Nouvelle Guinée – 63, rue Beaubourg 75003 Paris
Date limite d’inscription : 30 septembre 2012
Je soussigné (e)
M./Mlle/Mme Nom : _________________________________ Prénom : ____________________________________
Demeurant à : ______________________________________________________Date de naissance : _____________
Code Postal : ___________ Ville : _______________________________ Pays : _____________________________
Tél. domicile : ________________________________ Tél. portable : _____________________________________
E-mail : _______________________________________________________________________________________
Niveau de plongée : _______ Organisme : _______ Nombre de plongées en mer ____ N° licence : _______________
Déclare m’inscrire pour la sortie Papouasie Nouvelle-Guinée (PNG) organisée par l’Association Plongée Arc-EnCiel du lundi 9 septembre au vendredi 27 septembre 2013 dont le programme détaillé apparaît sur le descriptif « Best
of PNG ». La prestation proposée est au départ de Sydney.
Je suis informé qu’en cas d’annulation, le remboursement ne sera acquis qu’en cas de remplacement ou de
souscription d’une assurance annulation par mes soins.
Je m’engage à avoir en ma possession à la date de départ :
- certificat médical de non contre-indication à la pratique de la plongée sous-marine, postérieur au 28
septembre 2012,
- une licence FFESSM en cours de validité,
- un carnet de plongées et un justificatif de niveau.
- une assurance complémentaire individuelle accident et assistance :
NOM de l’Organisme : ___________________________ et N° d’appel de l’étranger : __________________
Pour les niveaux I et II => J’accepte les conditions d’encadrement proposées par PAEC (5 € par plongée encadrée
avec un maximum de 10 € par jour) :
OUI
NON
Pour les niveaux IV et plus => J’accepte de participer à l’encadrement des plongées :
OUI, sur la base d’une proportion de ___% des plongées, ou NON (indiquer votre option).
Le budget estimé au moment de la diffusion de cette sortie en août 2012 est de 4 500 € (hors aérien Paris / Sydney /
Paris). Les arrhes à verser à l’inscription sont de 1 000 €.
Ci-joint un chèque bancaire ou postal à l’ordre de Plongée Arc-En-Ciel de :
_______ €
Nom et numéro de téléphone de la personne à prévenir en cas de nécessité___________________________________
J’ai bien pris note que le budget annoncé est sous réserve du coût des transferts bancaires et des taux de change USD /
GBP / € puisque les prestations sont payées par notre prestataire en USD et que notre prestataire est anglais).
J’ai bien noté que cette sortie est avec un départ et une arrivée de / à Sydney. Il convient à chacun de réserver et
payer son aérien Paris / Sydney :
=> Il faut arriver au plus tard le dimanche 8 septembre 2013 à Sydney (ce qui correspond à un départ le
vendredi 6 septembre au soir au plus tard) ;
=> Il ne faut pas prévoir de départ de Sydney avant le samedi 28 septembre 2013 ;
« Plongée Arc-En-Ciel » Association loi 1901
Siège social : c/o Le Centre LGBT – 63, rue Beaubourg – 75003 PARIS
www.plongeearcenciel.org – [email protected] – Port : +33 (0)6.22.66.06.64
J’ai bien pris note des mises en garde du Ministère français des Affaires Étrangères concernant les voyages en PNG.
http://www.diplomatie.gouv.fr/fr/pays-zones-geo/papouasie-nouvelle-guinee/
J’ai bien noté que l’échéancier de paiement est le suivant :
- Arrhes de 1 000 € à verser à l’inscription (mise en banque du chèque en octobre 2012) ;
- Solde de l’ordre de 3 500 € au mois de mai 2013 (mise en banque du chèque en juin 2013) ;
- Ajustement final au moment de la sortie ;
L’effectif de cette sortie exceptionnelle est de 12 personnes.
Je m’engage à respecter toutes les dispositions relatives aux règles de sécurité encadrant la pratique de la plongée sous - marine et les
prérogatives attachées à mon niveau, ainsi que toutes les décisions que pourrait prendre le directeur de plongée dans le cadre de ses
fonctions.
Fait à ____________, le ____/____/2012
Signature obligatoire
Les informations contenues dans ce bulletin d’inscription restent confidentielles et restreintes à l’usage interne à l’association Plongée Arc-En-Ciel.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux informations mentionnées dans le présent formulaire
d’inscription. Elle garantit à l’adhérent le droit d’accès et de rectification des informations le concernant. Ce droit peut être exercé auprès du Secrétaire de
l’association Plongée Arc-En-Ciel.