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Plainte Transcription
Date de la demande : Photo I. Identification personnelle Nom
DEMANDE D’ADMISSION Date de la demande : _____________________ I. Identification personnelle Nom : _______________________________ Prénom : _____________________________ Date de naissance :_____________________ Adresse : _____________________________ _____________________________ _____________________________ Téléphone à domicile : __________________ Téléphone au travail : ___________________ Cellulaire : ___________________________ Photo II. Renseignements sur votre état de santé Avez-vous des problèmes de santé comme le diabète, de la haute pression, etc? Si oui, veuillez s.v.p. en précisez la nature. _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ III. Renseignements sur les études et les formations Veuillez s.v.p. indiquer votre dernier degré de scolarité complété ainsi que le domaine d’étude. IV. Secondaire V __________________________________________ Technique professionnelle _________________________________ Collégial ______________________________________________ Universitaire 1er cycle ___________________________________ Universitaire 2e cycle _____________________________________ Universitaire 3e cycle _____________________________________ Formations complémentaires Étude/Formation :_____________________________________________ Nombre d’années d’études : ______________________________________ Étude/Formation : _____________________________________________ Nombre d’années d’études : ______________________________________ V. Expérience professionnelle Type de travail : _______________________________________________ _____________________________________________________________ Nombre d’années d’expérience : ___________________________________ Type de travail : _______________________________________________ _____________________________________________________________ Nombre d’années d’expérience : ___________________________________ VI. Renseignements sur d’autres expériences pertinentes ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ VII. Motivation Veuillez s.v.p. indiquer votre motivation à suivre le cours de lithothérapie au sein de L’Institut Mandala du Bouddha de la Médecine: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Merci! Signature : Date : ____________________________________ ___________________________________________ Institut Mandala du Bouddha de la Médecine des thérapies alternatives appliquées 1206, boul. Saint-Luc, local 110 Saint-Jean-sur-Richelieu (Québec) J2Y 1A5 Canada
