S`inscrire et réserver - Portail de l`animation territoriale

Accueils de Loisirs & Périscolaires
S’INSCRIRE
Documents d’inscrip$on
portail-anima$on.ufcv.fr
Ufcv—Déléga on régionale
de d’Alsace
1, rue des Récollets
67 000 Strasbourg
L’espace famille
Procédure d’inscrip on
et de réserva on
L’inscrip$on
Il s’agit de l’inscrip$on administra$ve annuelle de votre enfant dans notre service:
-Remplir le dossier administra$f,
-Remplir la fiche sanitaire de l’enfant,
-Joindre les documents suivants:
⇒
Avis d’imposi$on de l’année N-1 sur les revenus N-2 des deux parents (en l’absence de
ce document, le tarif maximal 1 enfant sera appliqué)
⇒
Copie du jus$fica$f de l’Aide au Temps Libre (pour les familles qui en sont bénéficiaires — vous
rapprocher de votre CAF)
Communiquer ces documents:
- à l’accueil périscolaire de DAIX avant le 03 juillet 2015
- en Mairie avant le 10 juillet 2015
La réserva$on
-Dès le traitement du dossier administra$f par nos services, un email vous parviendra vous
indiquant la créa$on de votre espace personnel sécurisé
(accessible via portail-anima$on.ufcv.fr en cliquant sur « MON COMPTE »).
-En vous connectant, vous pourrez ainsi réserver les jours de venue de votre enfant à l’accueil
de loisirs ou périscolaire Ufcv, mais également consulter vos factures et payer en ligne).
Un guide d’u$lisa$on de l’espace famille est
téléchargeable à l’adresse ci-dessous.
portail-anima$on.ufcv.fr
Dossier Administra f Annuel
A remplir une fois par année scolaire — Un dossier par enfant.
B
Réservé Ufcv
1. L’ENFANT
2. ACCUEIL UFCV D’INSCRIPTION
Nom: ……………………………………… Prénom: …………………………………
Garçon
Fille
- Date de naissance: ……………………………….
2. RESPONSABLE N° 1
Père
Mère
Ville de l’accueil de loisirs : ………………………...……………………………...
Préciser nom de l’école, classer et enseignant: …………………………..
…………………………………..……………………………………………………………….
Organisme
Autre: ………………..………...
Nom: …………………………………………… Prénom: …………………………………… Email …………………………………………………………………………………..
Adresse: ………...………………………………………………………………………………………….……CP: ………………... Ville: ……..…………………………………………
Tél port. ……………………...………………………. Tél maison ……………………...………………………….. Tél prof ……………………………………………………….
La factura$on est faite par défaut au responsable N°1. Pour facturer le responsable N°2, merci de cocher ceGe case:
2. RESPONSABLE N° 2
Père
Mère
Organisme
Autre: ………………..………...
Nom: …………………………………………… Prénom: …………………………………… Email …………………………………………………………………………………..
Adresse: ………...………………………………………………………………………………………….……CP: ………………... Ville: ……..…………………………………………
Tél port. ……………………...………………………. Tél maison ……………………...………………………….. Tél prof ……………………………………………………….
3. RESPONSABLE LEGAL DE L’ENFANT
Préciser si différent de Parent 1 et Parent 2:
Parents
Père
Mère
Autre: ……………………………
Nom: …………………...…………………………… Prénom: ………………………………………………………
Email ………………………………………………………………………………….. Tél 1: ……………………………………..………. Tél 2: ……………………….………………..
Adresse: ………….………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
4. ENFANTS A CHARGE Nombre: ………………… (joindre un jus$fica$f)
5. DECLARATIONS ET SIGNATURES
J'ai pris connaissance du règlement intérieur de l'accueil et je l’accepte dans son intégralité, y compris les condi$ons de
fonc$onnement et de factura$on. Celui-ci est disponible sur le lieu d’accueil de mon enfant ou sur portail-anima$on.ufcv.fr.
En signant ce document, j’autorise mon enfant à par$ciper aux sor$es éventuelles organisées par la structure d’accueil.
Je souhaite recevoir mes factures par email:
oui
Je souhaite adhérer au prélèvement :
non (un courrier plus complet vous parviendra pour établir la procédure)
oui
non
Je souhaite réserver les places pour mon enfant au périscolaire, aux NAP et à l’accueil de loisirs:
En ligne (la réserva$on et l’annula$on se font en ligne jusqu’à 1 jour plein avant la
venue de l’enfant pour le périscolaire). Je recevrai alors un code d’accès à mon
compte personnel de l’Espace Famille (si je ne l’ai pas déjà). Je visualiserai
l’ensemble de mes factures sur mon compte personnel et aurai la possibilité de
payer en ligne par carte bancaire.
En mode papier (la réserva$on se fait le 15 du mois précédant la venue de l’enfant
pour le périscolaire en remplissant une fiche papier qui sera remise au directeur.
Pour l’accueil de loisirs, je me rends au séances de réserva$on 14 à 21 jours avant
l’ouverture de la structure.)
Joindre:
-Copie de l’avis d’imposi on N-1 sur
revenus N-2 (en cas d’absence de ce
document, et sans jus fica f de
domicile, la factura on la plus élevée
sera appliquée)
-Copie du jus fica f d’Aide au Temps
Libre pour les familles en bénéficiant.
J’autorise la direc$on du centre à faire soigner mon enfant et à faire pra$quer les
Fait à :
interven$ons chirurgicales (anesthésie comprise) en cas de nécessité. J’accepte de payer Nom du signataire:
l’intégralité ou la part des frais de séjours m’incombant ainsi que les frais médicaux ou Signature:
d’hospitalisa$on éventuels.
Le :
Fiche sanitaire de liaison
Nom de l’accueil de loisirs ou périscolaire d’accueil: …………………………………………………
Année scolaire: …………………………………………………..
Réservé Ufcv
Ce e fiche permet de recueillir des informa ons u les pendant l’accueil de l’enfant. Elle évite de vous
démunir de son carnet de sante. Elle est à actualiser en fonc on de l’état sanitaire de votre enfant.
1. L’ENFANT
Nom: ………………………………...…… Prénom:….…………………………….
Date de Naissance: …..…../...……../….……..
Garçon
Fille
2. RESPONSABLE DE L’ENFANT
Parents
Père
Mère
Autre: ………………………… -
Nom: ……………………………………. Prénom: ……………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………..CP: ………………………………. Ville: ……………………………………………….
Parent 1: ………………………….. Tél port. ……………...…………………… Tél maison ……………...…………………… Tél prof ……………...………………...……
Parent 2: ………………………….. Tél port. ……………...…………………… Tél maison ……………...…………………… Tél prof ……………...………………...……
Numéro de sécurité social: ………………………………. Adresse de votre CPAM: ……………………………………..………………………………………………...
3. VACCINATIONS
VACCINS
OBLIGATOIRES
Diphterie
Tetanos
Poliomyelite
Ou DT pol io
Ou Tetracoq
Autres (préciser
(se référer au carnet de santé ou aux cer ficats de vaccina ons de l’enfant)
OUI
DATES DU DERNIER RAPPEL
NON
VACCINS
RECOMMANDES
Hépa te B
Rubéole—Oreillons—Rougeole
Coqueluche
Autre (préciser)
DATES DU DERNIER
RAPPEL
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un cer$ficat
médical de contre-indica$on. ATTENTION : le vaccin an tétanique
ne présente aucune contre-indica on.
4. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
OUI NON
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments
correspondants (boites de médicaments dans leur emballage
d’origine marquées au nom de l’enfant avec la no ce). Aucun
médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L’ENFANT A-T-IL LES ALLERGIES:
Asthme
OUI NON
Médicamenteuses OUI NON
Alimentaires
OUI NON
Si autre, préciser ci-contre.
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES:
Rubéole
Rhuma sme OUI
ar culaire aigu
O te
Varicelle
OUI
NON
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
Scarla ne
OUI NON
Rougeole
OUI NON
Angine
OUI NON
Coqueluche OUI NON
Oreillons
OUI NON
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédica on le signaler) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
INDIQUEZ CI-APRÈS, les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisa$on, opéra$on, rééduca$on) en précisant les dates et les précau$ons a prendre: …………...…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. RECOMMANDATIONS UTILES DES RESPONSABLES LEGAUX
Votre enfant porte-t-il des len$lles, des luneGes, des prothèses audi$ves, des prothèses dentaires, etc… précisez.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………….
En tant que responsable légal, j’autorise la direc$on du centre à faire soigner mon enfant (traitement, hospitalisa$on) et à faire pra$quer les interven$ons chirurgicales (anesthésie comprise) en cas de nécessité. J’accepte de payer l’intégralité des frais médicaux ou
d’hospitalisa$on éventuels.
Fait à :
Le:
Nom du signataire:
Signature: