Formulaire de demande pour la reconnaissance de la formation et

FORMULAIRE DE DEMANDE POUR LA RECONNAISSANCE
DE LA FORMATION ET DE LA CERTIFICATION
À L’EXTÉRIEUR DU CANADA
No du RCMC ou No inscriptionmed.ca
No membre du CMFC
COORDONNÉES
Nom de famille
Prénoms
Date de naissance
Sexe
Adresse – No app. ou case postale, numéro et nom de la rue
Ville
Province
Code postal
Pays
Téléphone au bureau
Téléphone au domicile / cellulaire
Courrier électronique
Télécopieur
FORMATION MÉDICALE PRINCIPALE
Si vous avez complété votre formation dans une institution à l’extérieur du Canada, vous devez soumettre ce titre de
compétence à inscriptionmed.ca pour une vérification à la source. Si vous avez complété votre formation au Canada,
vous devez soumettre une copie de votre certificat avec le formulaire de demande.
Université / Faculté de médecine / Collège
Ville
Pays
Diplôme obtenu
Date d’obtention du diplôme
PROGRAMME DE RÉSIDENCE EN MÉDECINE FAMILIALE APPROUVÉ
Vous devez soumettre ce titre de compétence à inscriptionmed.ca pour une vérification à la source.
Approuvé par :
 L’ACGME
 Le RACGP  L’ACRRM
 Le ICGP
 Le RCGP
Université / Faculté de médecine / Collège / RTP / Doyen
Ville
Pays
Diplôme obtenu
Date d’obtention du diplôme
Demande de reconnaissance de la formation et de la certification à l’extérieur du Canada Page 1
CERTIFICATION EN MÉDECINE FAMILIALE
Vous devez soumettre ce titre de compétence à inscriptionmed.ca pour vérification à la source.
 Certifié de l’ABFM
Diplômés des programmes de résidence en médecine familiale approuvés par le Council of Graduate Medical Education
(ACGME) et qui sont également certifiés de l’American Board of Family Medicine (ABFM).
 Fellow du RACGP
Diplômés des programmes de formation professionnelle de l’Australian General Practice approuvés par l’Australian Medical
Council (AMC) qui répondent aux exigences du Royal Australian College of General Practitioners (RACGP), et qui détiennent
également le titre de Fellow du Royal Australian College of General Practitioners (FRACGP).
 Fellow de l’Australian College of Rural and Remote Medicine (ACRRM)
Les diplômés du programme de formation vocationnelle intitulé Vocational Preparation Pathway (VPP) agréé par l’Australian
Medical Council (AMC) et administré par l’Australian College of Rural and Remote Medicine (ACRRM) qui détiennent
également la certification en médecine familiale menant à l’obtention du titre de Fellow de l’Australian College of Rural and
Remote Medicine (FACRRM)
 Membre du ICGP
Diplômés des programmes de formation professionnelle des médecins généralistes agréés par le Irish College of General
Practitioners (ICGP), qui donnent droit à l’adhésion au Irish College of General Practitionners (MICGP).
 Membre du RCGP
Diplômés des programmes de formation professionnelle agréés par le General Medical Council (GMC), qui répondent aux
exigences du Royal College of General Practitioners (RCGP) et qui donnent droit à l’adhésion du Royal College of General
Practitioners (MRCGP)
INFORMATION CONCERNANT LE PERMIS D’EXERCICE AU CANADA
Détenez-vous un permis d’exercice au Canada ?
Oui
Non 
Toutes les demandes feront l’objet d’un examen par le Bureau des examinateurs du Collège des médecins de famille du
Canada qui rendra les décisions finales sur toutes les questions d’admissibilité.
Demande de reconnaissance de la formation et de la certification à l’extérieur du Canada Page 2
DÉCLARATION
Je déclare que je suis le véritable détenteur des titres de compétence décrits dans le présent document et j’autorise le Collège des
médecins de famille du Canada à consulter d’autres autorités enseignantes et organismes de réglementation médicale pour vérifier
la documentation soumise, au besoin.
Signature
Date
MAINTIEN DE LA CERTIFICATION
J’accepte de satisfaire aux exigences de l’adhésion continue au Collège des médecins de famille du Canada, à défaut de quoi je
renonce au droit d’utiliser la désignation CCMF dans la liste de mes titres de compétence.
Signature
Date
Nom (en lettres moulées)
Envoyer la demande dûment remplie à :
Examens et certification
Le Collège des médecins de famille du Canada
2630, avenue Skymark, Mississauga ON L4W 5A4
Courriel : [email protected]
Téléc. : 905-629-0893
Demande de reconnaissance de la formation et de la certification à l’extérieur du Canada Page 3
DÉCLARATION DE RENONCIATION ET D’EXONÉRATION
Par la présente, je, ______________________________, affirme et reconnais la véracité et l’authenticité des
renseignements que j’ai fournis au Collège des médecins de famille du Canada (le « CMFC ») dans la présente demande;
afin d’établir mon admissibilité à la Certification du CMFC, je conviens que cette information sera vérifiée et/ou
authentifiée par le Répertoire de compétences des médecins du Canada pour le Conseil médical du Canada (le « CMC ») en
vertu d’un accord conclu entre le CMFC et le CMC en ce qui concerne la délivrance de titres et de certificats.
Je dégage le CMFC, ses dirigeants, administrateurs, actionnaires, sociétés affiliées, associés, agents, mandataires,
employés, représentants, partenaires, bénévoles, membres, successeurs et ayants droit (les « Parties exemptées ») de
toute responsabilité quant aux services de vérification et d’authentification fournis au CMFC par le CMC.
De plus, par la présente, en mon nom et au nom de mes héritiers, exécuteurs, administrateurs, fiduciaires testamentaires,
agents et ayants droit, je libère et je décharge irrévocablement et à tout jamais les Parties exemptées de tout droit, de
toute réclamation, demande ou cause d’action de quelque nature que ce soit, en cours actuellement ou à venir, connu ou
inconnu, résultant des services de vérification ou d'authentification fournis au CMFC par le CMC.
Je consens à ce que cette renonciation et cette exonération soient régies par les lois de la province de l’Ontario.
EN APPOSANT MA SIGNATURE CI-DESSOUS, J’ATTESTE QUE J'AI BIEN LU LE PRÉSENT DOCUMENT EN ENTIER ET QUE JE
COMPRENDS SON CONTENU. JE RECONNAIS QUE JE N'AI PAS ÉTÉ MENACÉ ET QUE JE N’AI PAS SUBI DE PRESSIONS
POUR SIGNER LA PRÉSENTE RENONCIATION. JE SUIS LÉGALEMENT SAIN D’ESPRIT ET NE SOUFFRE D’AUCUNE
INCAPACITÉ JURIDIQUE.
Signature du requérant
Nom du requérant
Date
Signature du témoin
Nom du témoin
Date:
Demande de reconnaissance de la formation et de la certification à l’extérieur du Canada Page 4
INSCRIPTION DE VOS TITRES DE COMPÉTENCE AU RÉPERTOIRE DE COMPÉTENCES DES MÉDECINS DU CONSEIL
MÉDICAL DU CANADA (CMC)
Dans le cadre du processus de demande d’une reconnaissance de formation et de certification obtenues à
l’extérieur du Canada, vous devez inscrire vos titres de compétence et documents justificatifs au Répertoire de
compétences des médecins inscriptionmed.ca (anciennement appelé RCMC). inscriptionmed.ca est tenu d’effectuer
une vérification à la source de l’authenticité de vos titres de compétence en médecine auprès de l’organisme qui a
délivré ces documents.
Remarque : Ce processus peut prendre plusieurs mois, alors le Collège vous recommande de l’initier le plus tôt
possible.
Documents à soumettre pour la vérification à la source
Le CMFC exige que vous soumettiez SEULEMENT les trois documents ci-dessous. Afin d’éviter des coûts ou des
retards inutiles, vous devriez lire attentivement les descriptions qui suivent avant de soumettre tout document à
inscriptionmed.ca. Après avoir soumis tous vos documents, vous devez vous assurer de partager tous vos titres de
compétence avec le CMFC. Pour ce faire, sélectionnez « Divulgation de documents » une fois que vous avez ouvert
votre compte en ligne à inscriptionmed.ca.



diplôme de médecine (MD) ou le doctorat en ostéopathie (DO)
formation postdoctorale en médecine familiale
 Les candidats de l’American Board of Family Medicine (ABFM) doivent soumettre un certificat de
formation postdoctorale émis par un programme de formation en médecine familiale approuvé
par l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), confirmant l’achèvement de
la formation.

Les candidats du Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) doivent soumettre un
document/certificat émis par le Regional Training Provider (RTP) qui confirme :
 qu’ils ont complété tous les aspects de la formation en pratique générale en Australie, tel
que confirmé par (nom du RTP);
 les dates du début et de la fin de leur formation auprès du RTP;
 que la formation en pratique générale en Australie satisfait aux exigences du RACGP,
lequel est approuvé par l’Australian Medical Council pour l’éducation et la formation
menant au titre de Fellow du RACGP (FRACGP).

Les candidats de l’ACRRM doivent soumettre un document ou un certificat émis par
l’établissement de formation (Regional Training Provider ou RTP) attestant :
 qu’ils ont complété tous les volets de la formation des omnipraticiens de l’Australie
(Australian General Practice Training) fournis par (nom du RTP);
 des dates de début et de fin de la formation suivie auprès du RTP;
 que la formation des omnipraticiens de l’Australie (Australian General Practice Training)
répond à tous les critères de l’ACRRM, qui est agréé par l’Australian Medical Council,
régissant l’éducation et la formation menant à l’obtention du titre de Fellow de l’ACRRM
(FACRRM)

Les candidats du Irish College of General Practitioners (MICGP) doivent soumettre un certificat
indiquant qu’ils ont réussi leur formation (Certificate of Satisfactory Completion of Training ou
CSCT) émis par un programme de formation agréé par le ICGP attestant qu’ils ont réussi leur
formation.

Les candidats du MRCGP doivent soumettre un Certificat d’expérience prescrite (Certificate of
Prescribed Experience) émis par le JCPTGP OU un certificat indiquant qu’ils ont réussi leur
formation (Certificate of Completion of Training (CCT))
certification en médecine familiale Diplôme de l’ABFM, certificat de FRACGP, Fellow de l’Australian
College of Rural and Remote Medicine (ACRRM), de MICGP ou de le RCGP.
Demande de reconnaissance de la formation et de la certification à l’extérieur du Canada Page 5
Suivre l’état de vérification
Le temps requis pour que les documents franchissent l’étape « vérification retournée – approuvé » est
fonction des institutions concernées. À mesure que l’état de la vérification évolue, inscriptionmed.ca mettra à
jour votre profil. Vous pourrez suivre l’évolution de votre dossier à partir de votre compte en ligne. Vous
devriez suivre l’état de vérification de chacun de vos documents et rester en contact avec les autorités
concernées pour assurer la vérification en temps opportun.
Pour s’inscrire à inscriptionmed.ca
1. Visitez le site Web d’inscriptionmed.ca. Lisez attentivement la description du processus de vérification à la
source. http://mcc.ca/fr/repertoire/soumettre-un-document/
2. Assurez-vous d’avoir donné votre consentement au partage des documents applicables avec le Collège
des médecins de famille du Canada.
Service d’aide du CMC
Tél. : (613) 520‐2240
Téléc. : (613) 248‐4234
Courriel : [email protected]
Confirmation que la demande a été approuvée
Le CMFC vous informera par écrit lorsque vos documents auront été approuvés. Si, durant le suivi de votre
compte inscriptionmed.ca en ligne, vous constatez que tous vos documents ont franchi l’étape « vérification
retournée – approuvé » et que vous n’avez toujours pas reçu de confirmation, vous devriez en informer le
CMFC par courriel ([email protected]).
Demande de reconnaissance de la formation et de la certification à l’extérieur du Canada Page 6