formulaire d`inscription aux activités du squat hiver

FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX
ACTIVITÉS DU SQUAT
HIVER 2016
1) IDENTIFICATION DU PARTICIPANT
Nom :
Date de naissance :
/
Adresse :
Ville :
Téléphone (maison) : (
)
Autre téléphone :
(
)
Courriel :
* No. Assurance maladie (obligatoire) :
Sexe : M F
/
App :
Code postal :
Pour devenir notre ami(e) Facebook, cherche SQUAT LONGUEUIL MACADAM SUD.
2) PERSONNE À REJOINDRE EN CAS D’URGENCE
Nom :
Téléphone (maison) : (
Autre téléphone :
(
Lien de parenté :
)
)
3) PROFIL MÉDICAL
Blessure(s) antérieure(s) :
Si oui, spécifiez :
OUI
NON
Problèmes de santé (diabète, épilepsie, allergies, etc.) :
Si oui, spécifiez :
OUI
NON
4) CHOIX D’ACTIVITÉS
√
Activités
Date
Glissade sur neige
28 janvier
I Saute
11 février
Laser Quest
29 février
Mini putt Fluo
2 mars
Cabane à Sucre
4 mars
Échappe-Toi
25 avril
BBQ du SQUAT
27 mai
Lieu
Saint-Jean-de-Matha,
Point de rencontre à Macadam Sud (895
rue Ste-Hélène)
ILaval, Boul. Dagenais O
Point de rencontre : Local du SQUAT
2255 rue Cartier, Longueuil
Montréal,
Point de rencontre: Local du SQUAT
2255 rue Cartier, Longueuil
** à remplir formulaire de transport de Sac
Ados**
Montréal,
Point de rencontre : Métro Longueuil, en
face du Tim Horton
Mont Saint-Grégoire,
Point de rencontre : au local du SQUAT
2255 rue Cartier, Longueuil
Montréal,
Point de rencontre: Métro Longueuil (en
face du Tim Horton)
Au Local SQUAT
2255 rue Cartier, Longueuil
Montant à payer (en argent comptant seulement) :
Heure
Coût
10h à 17h
12$
16h à 20h
10$
13h à 17h
8$
13h à 16h
5$
10h à 16h
8$
13h à 17h
5$
17h30 à
22h30
2$
$
Règlements pour les sorties :
•
•
•
•
•
Je dois respecter les intervenants, ainsi que les autres participants.
Aucune violence physique et verbale ne sera acceptée.
La possession d’armes est interdite.
Toute personne, dont le comportement laisse présumer qu’elle est sous l’effet de la drogue ou
l’alcool ou qui en possède, ne peut être admise à la sortie.
Le participant s’engage à respecter l’horaire prévu par les intervenants.
**L’équipe SQUAT se réserve le droit d’exclure un participant de l’activité si une des clauses de ce
règlement n’est pas respectée, et ce, sans aucun remboursement.
5) AUTORISATION DES PARENTS
J’autorise mon jeune
à participer aux activités indiquées et je
m’engage à payer les frais d’inscription avant la date prévue de l’activité.
J’accepte, à titre gratuit, que des photos ou images vidéo soient prises lors des activités et je suis
conscient(e) qu’elles pourraient être utilisées pour faire la promotion des activités de l’organisme
Macadam Sud et de la ville de Longueuil.
Signature du parent :
Signature du participant :
*L’inscription à l’activité sera confirmée lorsque le paiement sera effectué.
*Si vous avez un empêchement le jour de l’activité, veuillez nous en aviser le plus tôt possible
(idéalement 3 jours à l’avance), pour ne pas occasionner des frais inutiles au SQUAT.
*En cas d’annulation de l’activité par l’organisme, les frais seront remboursés.
Maison de jeunes Sac-Ado
3025, rue de Lyon
Longueuil (Québec) J4L 3R6
Téléphone : (450) 677-7254
Télécopieur : (450) 677-1936
Service d’animation communautaire pour
adolescents et adolescentes
Autorisation Parentale : Transport
La Maison de Jeunes SAC-ADO et le SQUAT souhaitent avoir votre
autorisation pour que votre enfant puisse être transporté le 29 Février 2016 à la
sortie au Laser Quest avec le minibus de la maison de jeunes SAC-ADO.
Pour plus de renseignements n’hésitez pas à nous contacter.
Partie à remplir par les tuteurs légaux
Moi, ______________________________ (Père-Mère-Tuteur) donne l’autorisation
a : ______________________ d’être transporté avec le minibus de la Maison de
Jeunes SAC-ADO.
Date :
Signature :
Numéro de téléphone :