LMV11 fiche

Les Fiches de la Lettre
du Médecin Vasculaire
Sténose pseudo-occlusive de la carotide interne
(quand un cas de figure anatomo-hémodynamique bien précis souffre des errements de langage et des modalités d’imagerie).
BASES
Le terme de sténose pseudo-occlusive de l’origine de la carotide interne (ACI) apparaît dans
la littérature en 1970 (1). Avec le développement de l’exploration Doppler (ED), il apparaît
que la lésion peut être mal identifiée (sténose identifiée comme occlusion, ou vice-versa)
aussi bien en ED qu’en artériographie, la conduite à tenir face à ces lésions (chirurgie ou
abstention) est questionnée (2). En 2003, l’analyse poolée des essais sur les sténoses ACI
symptomatiques (VA309, NASCET, ECST) montre que le bénéfice de la chirurgie sur les
sténoses pseudo-occlusives est marginal à court terme et incertain à long terme (3), et donc
probablement nul, voire négatif, pour les sténoses pseudo-occlusives asymptomatiques.
Les choses devraient être claires, pourtant le message passe mal ! Pourquoi ?
1.
La terminologie initiale est d’ordre hémodynamique (sténose se comportant comme une
occlusion). Par la suite, on a parlé de presque occlusion (near occlusion), de sténose filiforme
(string stenosis), de sténose avec hypoplasie ACI, voire de sténose pre-occlusive ou de prethrombose (ajoutant de fait une notion d’imminence de thrombose qui n’a jamais été testée).
5.
La prise en compte du seul caractère très serré de la sténose noie le poisson. La
majorité seront des sténoses serrées “banales”. Quelques-unes seront en tous points
à l’opposé des sténoses pseudo-occlusives. Dans la sténose pseudo-occlusive, la
suppléance est de qualité telle qu’il n’y a pas de perte de charge sur le réseau carotidien
intracrânien ipsilatéral.
Dans la variété opposée, le débit en carotide commune (ACC) ipsilatérale non seulement
n’est pas diminué mais il peut être augmenté. La sténose s’identifie assez facilement
et les vitesses télé-diastoliques (EDV) sont très élevées (proportionnellement plus
élevées que les vitesses systoliques max, PSV) . La compensation passe dans ce cas
par la microcirculation cérébrale et l’effondrement de résistance à l’écoulement.
Salvateur pendant un temps, ce mode de compensation expose ces sténoses serrées
“à débit ACC conservé” à un risque ischémique accru en cas de thrombose de la
sténose ACI, la réserve hémodynamique étant des plus modestes (5-8). Dans le 1er cas
(sténose pseudo-occlusive), l’ACI extracrânienne s’est exclue des piliers du polygone
de Willis. Dans le 2nd cas (sténose “à débit conservé”), malgré une sténose subtotale
sur son trajet, l’axe ACC-ACI extracrânien reste indispensable pour le réseau carotidien
intracrânien ipsilatéral.
2.
L’artériographie conventionnelle de qualité veillait à la cinétique de l’opacification directe
et indirecte par la collatéralité, cette finesse a quasi disparu avec la généralisation de
l’ARM et de l’angioCT.
4.
Même si elle est sous-estimée (confusion avec une occlusion), la sténose ACI pseudoocclusive est un cas de figure peu fréquent (< 1% en recrutement d’ED cervical,
< 4% en chirurgie vasculaire (3-4)). Les grandes séries mono-centriques doivent donc être
suspectes d’hétérogénéité.
ULTRASONS
CERVICO-ENCÉPHALIQUE ET NEURO VASCULAIRE
ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS
En artériographie conventionnelle numérisée, une sténose pseudo-occlusive est définie
(3) comme une sténose très serrée du segment d’origine de l’ACI avec des signes
manifestes de bas débit en aval : retard d’opacification de l’ACI distale par rapport à
l’ACI controlatérale, opacification du siphon carotidien avant celle de l’ACI souspétreuse, prise en charge du réseau carotidien ipsilatéral par les autres territoires,
voire visualisation de la suppléance par la communicante antérieure. L’ACI d’aval est
également de calibre réduit (≤ à celui de la carotide externe) parfois qualifié à tort
d’hypoplasique alors que le petit calibre est non pas congénital mais lié au défaut de
pression post-sténotique.
MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE
MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE
MICROCIRCULATION
LYMPHOLOGIE
octobre 2009
DIAGNOSTIC
3.
Les études comparant différentes techniques d’imagerie (EDC vs ARM vs CTA vs DIAA)
se sont en règle, focalisées sur le distinguo sténose vs occlusion en éludant les particularités
hémodynamiques de la lésion.
Les Fiches de la Lettre
du Médecin Vasculaire
Sténose pseudo-occlusive de la carotide interne
(quand un cas de figure anatomo-hémodynamique bien précis souffre des errements de langage et des modalités d’imagerie).
En écho-Doppler, le problème est encore plus simple, la sténose ACI pseudo-occlusive a
les caractères d’une occlusion ACI.
Les sténoses pseudo-occlusives sont presque toujours unilatérales. L’analyse comparative
des index de résistance (I.Vi) ou des débits en ACC, des signaux Doppler pulsé de l’ACM,
et celle de la Vaso-Réactivité Cérébrale en blocpnée-hyperpnée fait le diagnostic.
La sténose ACI pseudo-occlusive est marquée par un I.Vi proche de 1 en ACC ipsilatérale
(flux diastolique quasi nul), un débit ACC ipsilatéral effondré comme dans une occlusion
ACI (environ le 1/3 du débit ACC total alors que normalement les débits ACC sont à peu
près symétriques), un signal ACI / ACM intracrânien ipsilatéral normal avec VRC normale.
En ED couleur, la visualisation d’une sténose pseudo-occlusive est difficile. La visualisation
de la sténose implique l’optimisation des réglages (abaissement de la PRF et du seuil de
filtrage, augmentation de la sensibilité et de la priorité couleur,…), le recours au mode
énergie, voire l’usage de produits de contraste ultrasonores. Une telle sténose peut être
plus facilement identifiée en Doppler continu (sonde 4 voire 8 MHz).
En toute logique hémodynamique, sténose pseudo-occlusive et occlusion complète peuvent
être confondues en ED (ou en artériographie quel qu’en soit le mode), sténose hyperserrée avec
débit ACC conservé et occlusion complète ne doivent pas pouvoir être confondues en ED.
Pour mémoire, toutes ces sténoses ne sont pas athéromateuses, l’occlusion d’une ACI
cervicale par dissection carotidienne peut être une sténose pseudo-occlusive réversible
avec la rétraction de l’hématome de paroi.
Sténose pseudo-occlusive
Index de résistance, I.Vi, ACP tend vers 1
Débit ACP voisin de 35%
de la somme des crédits Dr et Ga (N = 50 ± 5%),
35% = valeur moyenne en cas d’occlusion ACI
Sténose à débit conservé
Index de résistance, I.Vi, ACP :
Normal ou < N (I.Vi normal = 0,70 - 0,75)
Débit ACP voisin de 50%
de la somme des débits Dr et Ga (N = 50 ± 5%)
Signal sylvien altéré
Signal sylvien normal
(front de montée, amplitude)
(VRC : Vaso Réactivité Cérébrale)
VRC : Vaso Réactivité Cérébrale
VRC altérée, abolie en VD
VRC (VD, VC) conservée
1. Cf Fiche LMV.10 Mars 2010
2. Artère Cérébrale Moyenne
3. Cf Fiche sfmv.fr GTace
4. NB : veiller à ne pas se laisser piéger par une insuffisance aortique prononcée ou une FE ventriculaire gauche
basse par l’analyse conjointe des signaux des artères sous-clavières (reflux holodiastolique).
RÉFÉRENCES
1. Lippman HH, Sundt TM, Holman CB. The poststenotic carotid slim sign: spurious internal carotid hypoplasia.
Mayo Clin Proc 1970; 45: 762-7
2. O’Leary DH, Mattle H, Potter JE. Atheromatous pseudo-occlusion of the internal carotid artery. Stroke (1989;
20: 1168-73
3. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow CP et al. Analysis of pooled data
from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;
361: 107-16
4. Batt M, Avril G, Bozzetto C et al. Les sténoses athéromateuses pseudo-occlusives de la carotide interne.
J Mal Vasc 1993 ; 18 : 233-7
5. Zachrisson H, Berthelsen B, Blomstrand C, Holm J, Kjällman L, Volkmann R. High diastolic flow velocities in
severe internal carotid artery stenosis: a sign of increased surgical risk ? J Vasc Surg. 2000 Mar;31(3):477-83.
6. Zachrisson H, Berthelsen B, Blomstrand C, Holm J, Volkmann R. Influence of poststenotic collateral pressure
on blood flow velocities within high-grade carotid artery stenosis : differences between morphologic and functional
measurements. J Vasc Surg. 2001 Aug;34(2):263-8.
7. Rothwell PM, Warlow CP, ECST trialists. Low risk of ischemic stroke in patients with reduced interbnal carotid
artery lumen diameter distal to severe symptomatic carotid stenosis. Cerebral protection due to low poststenostic
flow ? Stroke 2000; 31: 622-30
8. Bowman JN, Olin JW, Teodorescu VJ et al. Carotid artery pseudo-occlusion : does end-diastolic velocity suggest
need for treatment ? Vasc Endovasc Surg 2009; 43: 374-8
mai 2010