DOSSIER INSCRIPTION BASKET CLUB QUINT FONSEGRIVES

Nom + N° Licence : ……………………………….
DOSSIER INSCRIPTION
BASKET CLUB QUINT
FONSEGRIVES
Chers adhérents,
Les documents suivants sont à remettre aux dirigeants du club, à la salle Corraze du complexe
Patrick Pépi, le mercredi 21 septembre 2016 impérativement.
1. FICHE GENERALE D'INFORMATIONS
Cf. page 1
2. FICHE DE RENSEIGNEMENTS, à compléter
Cf. page 2
3. FICHE « DECHARGE ET AUTORISATION », à compléter obligatoire
Cf. page 3
4. AUTORISATION "SORTIE MINEURS", à compléter obligatoire
Cf. page 4
5. CHARTE ET REGLEMENT DU CLUB, à signer obligatoire
Cf. page 5
6. DEMANDE DE LICENCE, à compléter
Cf. page 7

FICHE GENERALE D’INFORMATIONS
Tout dossier incomplet sera refusé.
Pas de remboursement possible si
l’enfant abandonne en cours d’année
 RENOUVELLEMENT DE LICENCE
 Remplir la fiche « Demande de licence »
qui comprend la demande de licence, le certificat médical et l’adhésion à l’assurance : contenu du contrat
disponible sur le site du club,
 Joindre :
1 enveloppe timbrée avec le nom et l’adresse (1 par famille),
1 photo d’identité RECENTE (OBLIGATOIRE)
1 chèque d’un montant de :…………………………………. (Chèque à l’ordre de B.C.Q.F.)
Pour les Fonsegrivois :
Pour les extérieurs :
160 € pour 1 licencié
220 € pour 2 licenciés
270 € pour 3 licenciés
180 € pour 1 licencié
240 € pour 2 licenciés
290 € pour 3 licenciés
Possibilité de paiement en 3 X (septembre/octobre/novembre)
Le prix de la licence comprend le tee shirt du club. Merci de cocher la case correspondante :
6/8 ans
9/11 ans
12/14 ans
XS (16 ans)
 SI CREATION DE LICENCE pour les majeurs
S
M
L
XL
XXL
Boutique et infos diverses du club :
1 photocopie (recto-verso) de la carte d’identité
ou du livret de famille.
http://www.bcqf.fr
Basket Club Quint Fonsegrives
Odile DUFAU, Correspondante : 06.75.61.80.40 ou [email protected]
1
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom du licencié :……………………………………. Prénom : …………………………………………….
Date de naissance : ……………………………………… Lieu de naissance : ………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………….................................
Code postal : …………………………………………
Ville : …………………………………. ……………..
Tél. domicile : ………………………………………..
Tél. portable du licencié :…………………………….
E-mail obligatoire : …………………………………………………………………………………………………
Profession du licencié :..…………………………………………………………………………………………….
Pour les catégories :
BABY
2010
MINI-POUSSINS
2009/2008
POUSSINS
2007/2006
BENJAMINS
2005/2004
MINIMES
2003/2002
CADETS CADETTES
2001-2000
Nom du Père : ………………………………………..
Nom de la Mère : …………………………………….
Prénom du Père : …………………………………….
Prénom de la Mère : ……………………………………
Adresse (si différente de l’enfant) :
…………………………………………………………
Adresse (si différente de l’enfant) :
……………………….....................................................
………………………………………………………… ……………………….....................................................
Code postal : …………………………………………
Code postal : …………………………………………..
Ville : …………………………………………………
Ville : ………………………………………………….
Tél. domicile : ………………………………………..
Tél. domicile : …………………………………………
Tél. portable : ………………………………………..
Tél. portable : ………………………………………….
E-mail : ………………………………………………
E-mail : ………………………………………………
Profession : …………………………………………..
Profession : ……………………………………………..
Basket Club Quint Fonsegrives
Odile DUFAU, Correspondante : 06.75.61.80.40 ou [email protected]
2
DECHARGE et AUTORISATION
pour les licenciés mineurs
DECHARGE ASSURANCE VEHICULE – TRANSPORT DE PERSONNE
Je soussigné(e) : …………………………………………………. accepte de transporter occasionnellement des
joueurs ou dirigeants avec mon véhicule et je certifie que celui-ci est couvert par une assurance automobile et une
assurance personne transportée, et j’autorise également que mon enfant ……………………………………….soit
transporté par une tierce personne.
Signature obligatoire
Fait à ………………………
Le ………………………
AUTORISATION MEDICALE
Je soussigné(e) : …………………………………………… représente le joueur mineur ………………………….
certifie qu’en cas d’accident, s’il n’a pas été possible de me prévenir ou si celui-ci exige une intervention
chirurgicale immédiate, j’autorise le responsable de l’équipe, à faire appel :
au S.A.M.U ou sapeurs pompiers (1)
(1) : rayer la mention inutile
à la clinique privée par une ambulance privée (1)
Signature
Cette autorisation ne sera utilisée qu’en cas extrême.
(précédée de la mention « lu et approuvé »)
Pour valoir ce que de droit.
Fait à ……………………. Le ……………………………..
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e) : …………………………………. représente le joueur mineur ………………………….
Autorise l’association sportive BCQF et toutes personnes liées au club à effectuer des prises de vues et/ou vidéos
sur lesquels mon enfant
(Nom, prénom) : ................................................, né(e) le ................................. ....................... .......................
Pourrait apparaître dans le but d’agrémenter le contenu de son site internet ainsi que les différents articles de presse
(Clin d’œil, La Dépêche du MIDI, site du club…) en lien avec son association ou son équipe.
ACCEPTE et AUTORISE sans contrepartie financière le stockage, la reproduction et la diffusion de ces
photographies et enregistrements audiovisuels pour une communication au public sur l’Internet, notamment sur le
site web du club ou sur tous supports (Site du club, Clin d’œil, La Dépêche du MIDI par exemple) , y compris
par voie d’édition de produits multimédias, soit directement, soit par l'intermédiaire de tous tiers ou organismes
autorisés, et ce uniquement en lien avec le basket-ball ou l’association.
Fait à ................................... le .................................. Signature (précédée de la mention " lu et approuvé")
Basket Club Quint Fonsegrives
Odile DUFAU, Correspondante : 06.75.61.80.40 ou [email protected]
3
AUTORISATION DE SORTIE POUR LES MINEURS
Votre enfant mineur est pris en charge par les membres du Basket Club de Quint-Fonsegrives lors des
horaires d’entrainements et sur les temps des matchs. Dans le cas où vous souhaitez le laisser partir du
gymnase seul et rentrer par ses propres moyens, une décharge de responsabilité est nécessaire.
Je soussigné (e) (Nom & Prénom du responsable légal)............................................................................................
AUTORISE / N'AUTORISE PAS (*)
mon enfant (Nom & Prénom) ……………………………………………………………………………………..
Catégorie)...............................................................................
à quitter seul(e) le gymnase, pour la saison 2016/2017 lorsque :
- les entrainements de basket sont terminés (*),
- les matchs sont terminés (*)
L'autorisation accordée décharge de toute responsabilité le club BCQF, association sportive
responsable des entrainements et des matchs, concernant les blessures et dommages matériels ou
corporels occasionnés ou subis par l'enfant, ainsi qu’en cas de vol ou de perte de biens, survenus après
son départ du gymnase. De même, ni le club ni ses éducateurs ne seraient être tenus responsables en cas
d'incident ou d'accident si le ou les tuteurs n'étaient pas présents à l'heure convenue de fin
d'entrainement ou de match.
Fait le …………………………………………….
Signature
(*) rayer la mention inutile
Basket Club Quint Fonsegrives
Odile DUFAU, Correspondante : 06.75.61.80.40 ou [email protected]
4
CHARTE DU JOUEUR DE BASKET
de Quint Fonsegrives
Tout(e) joueur (se) licencié(e) au Basket Club QF s’engage à respecter les points suivants :
B
C
Q
F
1. l’entrainement est OBLIGATOIRE. Il est donc prioritaire par rapport aux petits agréments de la vie,
néanmoins penser à organiser votre emploi du temps de façon à pouvoir y assister tout en menant
sérieusement vos études, travail et vie de famille,
2. il est important, pour soi comme pour le reste de l’équipe, de respecter les horaires d’entraînement et de
match. Il faut arriver au gymnase 10 mn avant l’horaire habituel de façon à pouvoir se mettre en tenue
sportive et pour que l’entraînement puisse débuter à l’heure prévue,
3. tout (e) joueur (se) prépare son sac de sport sans rien oublier (short, chaussettes (2 paires), chaussures, tshirt, serviette, bouteille d’eau, élastique ou bandeau pour attacher les cheveux),
4. pour la sécurité, pas d’objets tel que montre, gourmette, chaînette, boucles d’oreilles….pendant
l’entraînement et les matchs,
5. tout(e) joueur (se) aide les entraîneurs à sortir et ranger le matériel,
6. tout (e) joueur (se) écoute attentivement et respecte les consignes d’organisation,
B
A
S
K
E
T
7. tout (e) joueur (se) se respecte ses partenaires et les entraîneurs, par son attitude, par son langage, ne
critique pas et ne cherche pas à faire l’intéressante (e),
8. tout (e) joueur (se) respecte le matériel dont il dispose,
9. avant un entraînement ou un match, il faut prévenir l’entraîneur en cas de force majeure justifiant
un retard ou une absence
10. l’hygiène corporelle est un paramètre essentiel de la pratique sportive, chaque entraînement ou un match
doit se terminer par une douche prise dans les vestiaires,
11. tout (e) joueur (se) convoqué (e) pour un match ou à un tournoi, s’engage à y participer, quelles que soient
la catégorie et l’équipe auxquelles il (elle) appartient,
12. tout (e) joueur (se) s’engage à avoir une conduite sportive IRREPROCHABLE, il (elle) doit respecter
en actes et en paroles les arbitres, ses adversaires et les locaux,
13. il est strictement INTERDIT de fumer dans le gymnase et dans les vestiaires,
14. la signature de la licence implique :
 d’une part une participation systématique (sauf cas exceptionnel) aux entraînements et aux
rencontres de septembre à juin inclus,
 d’autre part une participation active à la vie du club et à ses différentes manifestations.
15. la signature de la licence implique l’adhésion à la charte du joueur.
Signature du Licencié
Signature du responsable légal
Seuls (es) les joueurs (ses) à jour de leur cotisation pourront participer aux entrainements et aux compétitions.
Basket Club Quint Fonsegrives
Odile DUFAU, Correspondante : 06.75.61.80.40 ou [email protected]
5
REGLEMENT DU BASKET
Code de conduite des BASKETTEURS et des PARENTS
Le basketteur prendra davantage de plaisir à pratiquer, si le plaisir est partagé par tous !
B
C
Q
F
B
A
S
K
E
T
LES BASKETTEURS
S’EFFORCERONT
LES BASKETTEURS
S’INTERDIRONT
D’arriver en tenue de basketteur : short et t-shirt
(pas de jean ou autre etc…)
D’être désagréable avec les autres
D’arriver environ 10 mn avant le début de la séance
pour être prêt à débuter à l’heure de prévue
De parler, de dribbler ou de shooter quand l’entraîneur
parle ou montre
D’être poli (bonjour, merci, au revoir …)
De quitter la séance sans autorisation
De respecter les lieux et les installations (vestiaires,
banc d’équipe…) et de laisser propre et en bon état
chaque endroit.
De critiquer les autres joueurs
Doit prévenir des absences
De perturber le comportement du groupe
D’aider au rangement du matériel à la fin de
l’entraînement, de l’exercice …
De ne penser qu’à eux et d’oublier le reste de l’équipe
De respecter les entraîneurs, les partenaires, les
dirigeants, les adversaires, les arbitres et les
officiels
De ne pas respecter les règles
D’être attentif aux consignes durant toute la séance
D’avoir un comportement dangereux, antisportif ….
De donner le meilleur de soi-même en toute occasion
De ne jamais dire « je n’y arrive pas » mais « je n’y
arrive pas encore ! »
LES PARENTS S’EFFORCERONT
LES PARENTS S’INTERDIRONT
De proposer leurs services et de participer à
l’aventure humaine autour du basket
De considérer le club de basket comme une GARDERIE
D’encourager, d’être positif avec tous les enfants
D’hurler, de vociférer au bord des terrains
D’être des parents éducateurs qui relaieront les
règles et les valeurs du club
De ne s’intéresser qu’à leur enfant
De respecter les règles édictées lors de la réunion de
début de saison
D’insulter, de dévaloriser les arbitres et officiels
De venir accompagner et encourager leurs enfants
aux matchs, tournoi ……
De laisser leur enfant seul, sous aucune responsabilité d’un
autre adulte autre que le coach ou du parent référent
Signature du licencié
Père
Signature des parents
Basket Club Quint Fonsegrives
Odile DUFAU, Correspondante : 06.75.61.80.40 ou [email protected]
Mère
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