SYNDICAT DES TRANSPORTS LILLE - CFDT

Bulletin à rendre au Délégué Syndical ou à retourner au :SGT-CFDT bourse du travail 254 boulevard de l’usine 59000 LILLE
Tél. 03 20 97 83 75 fax : 03 20 97 83 76 mail : [email protected]
SYNDICAT DES TRANSPORTS LILLE METROPOLE
Je soussigné(e) Mme
Mlle
Mr
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Appartement :
Bâtiment, entrée :
Lieu dit :
N° et voie :
Code postal :
Ville :
Tél domicile :
Tél mobile :
Mail personnel :
@
Mail Travail :
@
INFORMATIONS PROFESSIONELLES
ESTERRA
Entreprise :
Adresse :
N° SIRET :
RUE CHANZY-FORT DE LEZENNES – 59 260 LEZENNES
CDI
CDD
Temps complet
Temps de travail :
Emploi occupé :
Stagiaire
Temps partiel à ………%
45550145200136
Tél :
0 825 12 59 62
Intérimaire
-
STATUT : Ouvrier
Secteur droit privé
Personnel sédentaire
Employé
Conducteur
Maîtrise
Cadre
Secteur droit public
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
A REMPLIR PAR LE FUTUR ADHERANT
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez d’une part le Syndicat CFDT des Transports Lille Métropole à envoyer des instructions à votre banque pour
débiter votre compte, et d’autre part votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande
éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant le débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
ICS ( Identifiant créancier SEPA) : FR76 4255 9000 6121 0265 0170 514
Syndicat Général des Transports CFDT metropole lilloise bourse du travail 254 boulevard de l’usine 59000 LILLE
Nom / Prénom :
Adresse / N° :
Code Postal :
Ville :
Coordonnées du compte
(N° IBAN)
N° BIC
Code international d’identification de votre banque
A:
Section Cfdt
Le :
/
/
2015
Signature de l’adhérent :
JOINDRE IMPERATIVEMENT UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE AINSI QU’UNE FICHE DE PAIE
Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.