Protégez ce que vous avez de plus précieux

GUIDE ASSURANCE SANTÉ "SEHHA"
Protégez ce que vous avez
de plus précieux
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Sommaire
1. Pourquoi ce guide ? .......................................................... 4
2. Rappels ............................................................................. 4
3. Que devez vous faire en cas de demande ...........................
de remboursements ? ...................................................... 6
Remboursements en cas de Maladie ............................ 6
Remboursements en cas d’Hospitalisation .................. 8
Remboursements en cas d’Accouchement ................... 9
Remboursements des soins effectués à l’étranger .....10
Remboursements du transport sanitaire .....................10
4. Où déposer votre dossier de demande ................................
de remboursements ? ......................................................11
5. Questions fréquentes ...................................................... 11
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1 - Pourquoi ce guide ?
En souscrivant à SEHHA, l’assurance santé individuelle
de La Marocaine Vie, vous assurez l’essentiel : votre
santé et celle de ceux qui vous sont chers.
Parce que La Marocaine Vie a le souci de vous
accompagner pendant les démarches que vous aurez
à entreprendre, nous mettons à votre disposition ce
guide qui, nous l’espérons, répondra à l’ensemble de
vos questions.
Notre objectif est de traiter vos demandes dans les
meilleurs délais et conditions pour vous satisfaire.
Nous vous invitons donc à consulter ce guide à
chaque fois que vous vous poserez la question:
Que dois-je faire ?
2 - Rappels
Qui sont les personnes prises en charges ?
Vous, votre conjoint si vous êtes marié(e)s et vos
enfants si vous en avez.
Quel est l’âge requis à la souscription ?
Vous (assuré principal) devez être âgé de plus de 18 ans et
de moins de 60 ans à la souscription.
Votre conjoint doit être âgé de moins de 60 ans à la
souscription.
Vos enfant(s) doivent avoir moins de 21 ans à la souscription
(moins de 25 ans s'il(s) poursui(vent) des études).
Un certificat de scolarité est exigé pour les enfants entre 21
ans et 25 ans, à fournir au mois d'octobre de chaque année.
Si votre enfant n'est pas scolarisé au delà de 21 ans, il ne
pourra pas bénéficier des garanties.
Quelle est la date d’effet de votre contrat, sa
durée, comment est-il renouvelé et quand entrent
en vigueur les garanties ?
Sous réserve de paiement de la 1ère prime, votre
contrat d’assurance santé SEHHA prend effet
à compter de la date indiquée aux conditions
particulières remises lors de la souscription pour
une période se terminant le 31 décembre suivant.
Ces conditions particulières précisent également le
montant de la prime d’assurance qui varie selon les
tranches d’âge.
Votre contrat est renouvelé annuellement par tacite
reconduction, à effet du 1er janvier.
Les garanties souscrites entrent en vigueur après
un délai de carence de 90 jours. Le délai de carence
commence à courir à compter de la date d’effet du contrat.
Il est entendu que le délai de carence constitue la période
préalable à l’ouverture du droit au remboursement et à
la prise en charge des frais de soins.
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Quand cessent les garanties ?
Les garanties de votre contrat cessent au premier des
évènements suivants :
Au 31 décembre de l’année où le bénéficiaire atteint
l’âge limite de la garantie :
- Pour vous et votre conjoint : l’âge limite de la
garantie est fixé à 65 ans.
- Pour vos enfants : l’âge limite de la garantie est fixé
à 21 ans. Il est porté à 26 ans pour les enfants
poursuivant des études.
• A l’échéance annuelle du contrat qui suit la date de
votre décès. Votre conjoint peut toutefois se substituer
à vous pour le paiement des primes en adressant une
demande écrite à La Marocaine Vie pour remplacer
l’assuré principal (Vous). Sous réserve du respect des
conditions de souscription (Article 4 des Conditions
Générales), cette demande donnera lieu à une nouvelle
souscription avec un avenant d’antériorité.
A l’échéance annuelle du contrat qui suit la date de
résiliation du contrat selon les modalités fixées aux
conditions générales.
En cas de suspension de votre contrat.
En cas de résiliation du contrat par l’une des parties.
Pour tout assuré dont le lien avec vous est interrompu
à la survenance d’un sinistre.
En cas de fausse déclaration
Quels sont les documents clés que vous devez
avoir en votre possession?
Votre Certificat d'assurance : Document qui vous a
été envoyé par La Marocaine Vie, qui prouve que vous
êtes souscripteur du contrat SEHHA et qui vous donne
droit aux prestations prévues. Celui-ci précise les
personnes assurées, la date d’effet, le montant de la
prime à payer et les exclusions.
Prenez le temps de vérifier ce document et signalez-nous toute
erreur en nous écrivant à l’adresse suivante : La Marocaine Vie,
Service production, 37, bd Moulay Youssef, Casablanca 20 070
Les feuilles de soins : vous éviterez ainsi des aller-retour
inutiles lors des consultations.
Que devez-vous faire en cas de changement de
votre situation personnelle ?
N’oubliez pas de signaler à La Marocaine Vie tout
changement de votre situation personnelle (naissance,
mariage, divorce, décès d’un membre de votre famille),
adresse, changement ou fermeture du compte pour les
clients qui payent par prélèvement.
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Vous aurez à renseigner un formulaire de « demande
de changement de situation » et/ou à fournir un
questionnaire médical selon la nature du changement
de votre situation.
N’hésitez pas à contacter notre Service Relation Clients :
- Numéro économique : 080 100 37 37
- E-mail : [email protected]
3. Que devez vous faire en cas de demande
de remboursements ?
En cas de maladie ou d'accident ouvrant droit à un
remboursement, vous êtes tenu(e)s de transmettre
à La Marocaine Vie, la feuille individuelle de soins
(déclaration de sinistre), en complétant soigneusement
les informations suivantes :
Votre numéro de police figurant sur le certificat de
souscription ;
Les nom et prénom de la personne soignée ;
Votre lien de parenté avec la personne soignée ;
La nature de la maladie et/ou les circonstances de l’accident ;
Le cachet, le nom, l’adresse et le numéro de téléphone
du ou des prestataires de soins.
Cette feuille individuelle de soins doit être accompagnée
des originaux des pièces suivantes :
Ordonnances indiquant les nom et prénom de la
personne soignée ;
Les prospectus, les vignettes et les codes barres du
Prix Public de Vente (PPV) :
Les ordonnances prescrivant les examens médicaux ;
Les résultats des examens effectués ;
Les factures détaillées de soins ;
Le certificat d’ALD délivré par le médecin traitant en
cas d’ALD constatée pour la première fois ;
Le procès verbal de la police en cas d’accident sur
la voix publique.
Assurez-vous bien que votre dossier est complet et que vous
envoyez bien les orignaux de toutes les pièces justificatives afin que
nous puissions procéder à votre remboursement rapidement.
Remboursements en cas de Maladie
Assurez-vous que l’ensemble des actes médicaux dont vous avez
bénéficié sont bien prescrits sur ordonnance.
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a) Honoraires du médecin, ordonnances
Le médecin consulté doit remplir la partie le concernant sur la
feuille individuelle de soins (inscrire le montant de ses honoraires
et préciser clairement la nature de la maladie) et établir les
prescriptions médicales (pharmacie, analyses, radios…).
b) Pharmacie
Faites remplir par votre pharmacien la partie le concernant
sur la feuille individuelle de soins et compléter l’ordonnance
par le nombre de boites achetées, prix unitaires des produits.
N’oubliez pas de joindre à votre déclaration de soins les
originaux des ordonnances, prospectus, vignettes et codes
barres (P.P.V).
Pour les traitements renouvelables, vous devez
joindre au dossier une copie de l’ordonnance initiale.
Les médicaments admis au remboursement de SEHHA
sont ceux définis au titre de la loi N°65-00 et les arrêtés
de son application.
c) Soins infirmiers et paramédicaux
Faites remplir par l’infirmier la partie le concernant
sur la feuille individuelle de soins.
Joignez les prescriptions médicales correspondantes
et les originaux des factures détaillées et acquittées.
d) Actes paramédicaux (kinésithérapie, rééducation, ...)
Pour les actes dépassant 12 séances, vous devez
joindre au dossier de remboursement une copie de
l’accord préalable (point 9 "Questions fréquentes").
Si le traitement dure plus de 3 mois, vous êtes tenus
d’adresser une facture partielle (c'est-à-dire une facture
couvrant 3 mois) à la fin de chaque période de 3 mois.
e) Traitements lourds liés aux Affections Longue Durée
(ALD) (Point 5 Questions fréquentes) : chimiothérapieradiothérapie, dialyse, …
Faites remplir par le médecin la partie le concernant
sur la feuille individuelle de soins.
Joignez les prescriptions médicales correspondantes
et les originaux des factures détaillées (analyses et
radios) et acquittées.
Joignez une copie de l’accord préalable (Point 9
Questions fréquentes) délivré par de La Marocaine Vie.
f) Soins dentaires (y compris les prothèses dentaires
et orthodontie pour les enfants)
Faites remplir par votre dentiste la partie le concernant
sur la feuille individuelle de soins en détaillant au
maximum sa prestation. Si votre dentiste vous prescrit
des médicaments, veillez au respect de la procédure
« Pharmacie » décrite au paragraphe b) ci-dessus.
L’orthodontie est prise en charge uniquement dans
la formule optimale de l’offre SEHHA pour les enfants
de moins de 14 ans.
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g) Optique & lunetterie
Faites remplir par votre opticien la partie le concernant
sur la feuille individuelle de soins et l’envoyer
accompagnée des documents suivants :
- La facture.
- L’ordonnance de votre médecin traitant.
h) Analyses et radiologies
Faites remplir par votre prestataire (laboratoire
d’analyses, centre de radiologie…) la partie le
concernant sur la feuille individuelle de soin et
l’envoyer accompagnée de la facture et résultats
d’analyses, radios, bilans etc.
i) Appareillages et accessoires médicaux
Sont considérés « appareillages et accessoires
médicaux », les appareils de prothèse et d'orthèse
médicales, les dispositifs médicaux et implants
nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux.
Remboursements en cas d’Hospitalisation
En cas d’hospitalisation, vous avez le choix entre le
remboursement ou la prise en charge directe des frais
engagés.
a) Conditions de prise en charge d’une
hospitalisation
La prise en charge ne concerne que les hospitalisations
dans des centres hospitaliers marocains (les hôpitaux
publics, les centres hospitaliers universitaires et les
polycliniques CNSS) et les cliniques adhérentes à la
convention signée entre la Fédération Marocaine des
Sociétés d’Assurances et de Réassurance (FMSAR) et
la Fédération des Cliniques Privées.
Vous pouvez bénéficier d’une prise en charge dans
le cas d’une hospitalisation programmée. Pensez à
adresser à La Marocaine Vie l’imprimé « demande de
prise en charge » qui est remis par l’établissement
hospitalier (lorsqu’il s’agit des polycliniques de la
CNSS) ou par La Marocaine Vie (lorsqu’il s’agit des
autres établissements hospitaliers). Cette « demande
de prise en charge » est à remplir et signer par votre
médecin traitant et l’hôpital où vous serez hospitalisé
15 jours avant la date prévue de l’entrée en clinique
ou hôpital. Elle doit être accompagnée des pièces
suivantes :
- L’ordonnance médicale ou, éventuellement, le pli
c onfidentiel du médecin traitant, précisant la nature
de la maladie ;
- Le cas échéant le certificat d’Affections de Longue
Durée (ALD) remis par La Marocaine Vie via le médecin
traitant pour les ALD constatées pour la première fois ;
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- Les résultats des examens médicaux dans le cadre
des soins demandés.
En cas d’hospitalisation d’urgence, la demande de
prise en charge doit être envoyée à La Marocaine Vie,
au plus tard le premier jour ouvré suivant la date de
cette hospitalisation. Elle doit être accompagnée des
pièces citées dans le précédent alinéa.
Les prises en charge sont délivrées 2 jours après la
réception de la demande de ladite prise en charge.
La Marocaine Vie prend en charge toute expertise
médicale jugée nécessaire.
La décision de La Marocaine Vie concernant une
demande de prise en charge après un contrôle
médical peut être :
- Un accord favorable ;
- Une demande de complément de pièces ou d’information
lorsque le dossier présente des éléments manquants ou
incorrects ;
- Un refus lorsque cette demande porte sur des
évènements exclus de votre contrat d’assurance.
Vous pouvez télécharger la demande de prise en
charge dans la rubrique "Espace Clients" du site
www.sehha-lamarocainevie.ma.
b) Formalités en cas d’une hospitalisation sans
prise en charge
Faire remplir par le médecin la partie le concernant
sur la feuille individuelle de soins et l’envoyer
accompagnée des pièces suivantes :
- Le compte rendu d’hospitalisation précisant la nature
et la durée de l'hospitalisation et éventuellement le
compte-rendu opératoire.
- Les originaux des ordonnances, prospectus, vignettes,
codes barres (P.P.V) ainsi que les factures dûment
acquittées.
- Les originaux des notes d’honoraires dûment
cachetées, signées par les médecins traitants
- Si le règlement est effectué par chèque, mettre sur
la facture le cachet de la clinique ou de l'hôpital avec
les références du chèque.
- Si le règlement est effectué en espèces, mettre sur
la facture, le cachet de la clinique ou de l'hôpital sur les
timbres fiscaux.
- Les clichés et les rapports radiologiques et biologiques
ainsi que leurs résultats.
- Les originaux des factures de transport (train, bateau, avion).
Remboursements en cas d’Accouchement
Faire remplir par l’établissement hospitalier la feuille
individuelle de soins et l’envoyer accompagnée des
pièces suivantes :
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- Le certificat de naissance précisant la nature de
l’accouchement (simple, gémellaire ou césarienne)
- L’extrait d’acte de naissance.
- Si l’accouchement a été fait par césarienne, joignez la
facture signée, cachetée et acquittée par la clinique.
Remboursements des soins effectués à l’étranger
La Marocaine Vie rembourse les soins qui nécessitent
une hospitalisation à l'étranger sur prescription du
médecin traitant et après accord préalable écrit de La
Marocaine Vie sur avis de son médecin contrôleur. La
démarche à suivre est celle d’une hospitalisation sans
prise en charge (Voir paragraphe b « Remboursements
en cas d’hospitalisation »).
La Marocaine Vie vous rembourse les frais
avancés, dans la limite des montants garantis, que
vous avez pris en charge à l’étranger à l'occasion de
voyage ou séjours ne dépassant pas 3 mois consécutifs
et 5 mois au total par année d'assurance.
Remboursements du transport sanitaire
La Marocaine Vie rembourse le transport sanitaire
effectué au Maroc dans le cadre d’une hospitalisation.
La Marocaine Vie vous rembourse le
s anitaire lorsqu’il est compris dans
de l’hospitalisation ou lorsque vous
facture correspondant à la prestation
l’hospitalisation.
transport
la facture
joignez la
à celle de
Conseils pratiques pour vos demandes de remboursements
Remplissez une feuille de soins par médecin et par
malade.
Vérifiez que l’ensemble des documents remplis par
les professionnels de santé (médecin, pharmacien,
laboratoire…) sont bien datés, signés et cachetés.
Afin d’être remboursé dans les plus brefs délais,
assurez-vous bien que les feuilles individuelles
de soins, factures, résultats d’examens,… ne
comportent pas de ratures, auquel cas, demandez aux
professionnels de santé de confirmer la rectification
avec paraphe et cachet.
N’oubliez pas de signer votre feuille individuelle de soins.
Gardez une photocopie de votre déclaration individuelle
de soins. Cette copie pourra toujours vous servir en
cas de réclamation.
Envoyez le dossier dès que celui-ci est complet,
n’attendez pas de « regrouper » plusieurs dossiers.
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Certains actes nécessitent l’accord préalable (Point 9.
Questions fréquentes)
4. Où déposer votre dossier de demande de
remboursements ?
La procédure de dépôt de la déclaration de soins
dépend du circuit par lequel vous avez souscrit votre
contrat d’assurance santé SEHHA :
Souscription
Via une agence Société
Générale ou directement
auprès des commerciaux
de La Marocaine Vie
Par le biais d’un courtier
ou un agent d’assurance
Où déposer vos déclaration de soins
Vous avez le choix entre :
Les envoyer par courrier normal ou
service Amana.
Ou
les déposer directement au siège
de La Marocaine Vie à l’adresse
suivante : 37, bd Moulay Youssef,
20 070 Casablanca.
Les remettre à l’intermédiaire par
le biais duquel vous avez souscrit
votre contrat. L’intermédiaire est
responsable de la conformité
et de l’acheminement de vos
déclarations de soins.
5. Questions fréquentes
Quel est le délai de renonciation de mon contrat ?
Si vous choisissez de rompre votre contrat, vous avez
un délai d’un mois à compter de la date d’encaissement
de la 1ère prime, pour le signaler à La Marocaine Vie
afin qu’elle vous restitue votre argent.
Quand puis-je modifier mes conditions de paiement ?
Vous pouvez changer votre mode et fréquence de
paiement au moins 1 mois avant l’échéance annuelle
de votre contrat.
Que se passe-t-il si je ne paie pas ma
prime d’assurance en temps voulu ?
La Marocaine Vie enclenche la procédure de mise en
demeure et de résiliation.
Qu’est ce qu’une Maladie antérieure ?
Une maladie affectant l’assuré avant la date d’effet du
contrat même si la première constatation médicale
est postérieure à l’entrée en vigueur du contrat.
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Qu’est ce qu’une Affection Longue Durée (ALD) ?
Il s’agit des affections comportant un traitement prolongé
et une thérapie particulièrement coûteuse, elles sont
définies par la loi 65-00 et les arrêtés de son application.
Vous pouvez accéder à la liste des ALD sur le site de
l’assurance maladie (www.assurancemaladie.ma).
Comment est reconnue une affection de longue
durée (ALD) ?
- L'Affection Longue Durée (ALD) est constatée par
votre médecin traitant qui remplit un protocole de
soins définissant la pathologie qui peut être prise en
charge dans le cadre d'une affection longue durée.
- Celui-ci établit un certificat définissant l’ALD
constatée. Ce certificat doit être envoyé avec le dossier
médical à La Marocaine Vie qui peut à ses frais,
vous convoquer pour une expertise médicale pour
déterminer si l’ALD fait partie ou non des exclusions
définies dans les conditions générales.
- En cas d'avis favorable, une attestation en double
exemplaire mentionnant l'ALD est envoyée au
médecin qui vous en remet une copie. Vous vous
engagez à la présenter aux différents médecins
que vous êtes amené à consulter dans le cadre de
cette ALD.
Qu’est ce qu’une Affection Lourde et Coûteuse (ALC) ?
Il s’agit généralement des opérations en chirurgie
dont le coût est important. Elles sont définies par
la loi 65-00 et les arrêtés pris pour son application.
Vous pouvez accéder à la liste des ALC sur le site de
l’assurance maladie (www.assurancemaladie.ma).
Quels sont les établissements hospitaliers auxquels je
peux me rendre ?
Toute hospitalisation doit avoir lieu dans l’un des
établissements agréé par le ministère de la santé à savoir :
- Cliniques privées (au Maroc et à l’étranger),
- Hôpitaux publics (au Maroc et à l’étranger),
- Polycliniques de la CNSS (au Maroc).
Qu’est ce qu’un accord préalable ?
Certains actes nécessitent l’accord préalable de La
Marocaine Vie. Afin de traiter votre dossier de manière
efficace, n’oubliez pas de nous adresser une demande
de prise en charge si vous faites face à l’un des cas de
figure suivants :
- Actes de kinésithérapie, rééducation fonctionnelle ;
- Les traitements lourds liés aux ALD/ALC:
chimiothérapie, radiothérapie, hépatite, dialyse, ...
- Hospitalisation avec prise en charge ;
- Hospitalisation à l’étranger ;
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- Prothèses dentaires ;
- Orthodontie ;
- Parodontie.
Vous pouvez télécharger le formulaire de l'accord
préalable dans la rubrique "Espace Clients" du site
www.sehha-lamarocainevie.ma.
Où puis-je récupérer des feuilles de soins vierges ?
- Au siège de La Marocaine Vie (37, bd Moulay
Youssef, Casablanca 20 070)
- Auprès de votre courtier ou agent d’assurance
- Dans la rubrique "Espace Clients" du site
www.sehha-lamarocainevie.ma
- Vous avez aussi la possibilité de faire des copies
des feuilles de soins qui vous ont été délivrées lors de
votre souscription
Quel est le délai maximum qui m’est
octroyé pour la remise de mon dossier de
demande de remboursement ?
- Vous êtes tenu(e)s de remettre toutes les pièces
concernant un dossier de remboursement à La
Marocaine Vie trois mois au maximum après la date
de délivrance de la première ordonnance.
- Si le traitement dure plus de trois mois, vous êtes
tenu(e)s d’adresser une facture partielle à la fin de
chaque période de 3 mois.
Comment accéder à des informations ou à des
documents liés à mon contrat ?
Nous avons mis à votre disposition un dispositif spécial
de service pour vous faciliter l’accès à l’information,
les démarches à suivre à la souscription et à la gestion
de votre contrat :
- Un Service Relation Clients pour répondre à toutes vos
questions concernant la souscription, les demandes de
prises en charge, le suivi des remboursements… par
téléphone au 080 100 37 37 de 08h à 16h, par mail au
[email protected] ou par courrier postal.
- Un site internet dédié : www.sehha-lamarocainevie.ma
qui vous permet d’accéder à:
l’ensemble des informations sur les différentes
formules proposées
un espace « clients » où vous pouvez consulter et
imprimer le dépliant de l’offre (en version arabe et
française), le guide de l’assuré, les feuilles de soins,
les demandes d’accord préalable et le dossier de prise
en charge
un espace « simulations » où vous pouvez calculer
votre prime de renouvellement
- Un Service SMS SEHHA pour être informé que votre
dossier de remboursement a été réglé ou encore qu'il a
été bien reçu par La Marocaine Vie.
Vous pouvez également contacter votre Assureur
Conseil.
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Notes : .............................................................
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Europrint 2000 - novembre 2015
Pour toute information,
contactez-nous au
N° Eco 080 100 37 37
Du lundi au vendredi de 8h00 à 16h00
E-mail : [email protected]
www.sehha-lamarocainevie.ma
Courrier postal : La Marocaine Vie, 37, Bd Moulay Youssef – 20 070 Casablanca
Produit garanti par La Marocaine Vie, Société Anonyme d’assurances et de réassurance
au capital de 231.750.000 DH - Entreprise régie par la loi n°17-99 portant code des assurances,
sise au 37, boulevard Moulay Youssef - Casablanca RC 36675