Classification des tumeurs

Classification des tumeurs
Pr MD DIEBOLD
DCEM1
Classification des tumeurs
Définitions
• Tumeur
– Initialement : toute tuméfaction déformant un organe ou une
partie du corps. Définition trop large (collections
liquidiennes, kystes, pseudo-tumeurs inflammatoires,
dystrophies, malformations congénitales…)
– Actuellement : tumeur = néoplasie
masse tissulaire en excès néoformée constituée par une
prolifération cellulaire anormale échappant aux
mécanismes de régulation de l'organisme
• Cancer : synonyme = tumeur maligne
– Prolifération indéfinie d'une lignée cellulaire (1 ou plusieurs
clones) dont l'évolution spontanée est mortelle,
habituellement liée à l'extension de la tumeur à tout
organisme
• Oncologie : science des tumeurs
Classification des tumeurs
Nécessité absolue de langage commun pour
dénommer les tumeurs  définition précise reposant
sur des critères anatomo-pathologiques
– Nécessité pour le diagnostic, le pronostic, le traitement
– Echange et comparaison de protocoles, diagnostiques et
thérapeutiques
– Enquêtes épidémiologiques et statistiques
• Tumeur primitive
Edification cellulaire persistante résultant de la
croissance anormale de cellules transformées nées
sur place
• 2 grands types
– Tumeurs bénignes
– Tumeurs malignes
Tumeurs bénignes
très fréquentes et ubiquitaires
• Critères de bénignité
–
–
–
–
développement local
croissance lente
pas d'essaimage
reproduction de très près de la structure du tissu normal
correspondant.
• Développement
– indépendant mais non anarchique
• Aspects macroscopiques
–
–
–
–
limitation : capsule ou plan de clivage
couleur : celle du tissu d'origine
taille : variable
nombre : variable
Tumeurs bénignes
• Aspects architecturaux
–
–
–
–
–
papillome
:
Revêtement malpighien
condylome
adénome
Revêtement glandulaire
cystadénome
parfois composite : adénofibrome
• Aspects cellulaires :
– proches du tissu normal (différenciation normale)
• Aspects fonctionnels :
– identiques
– ou hyper fonctionnement +++
– hypo fonctionnement
Evolution
• Bénignité n'égale pas innocuité
– compression
– sténose
– troubles métaboliques
• Perturbations circulatoires
–
–
–
–
–
œdème
hémorragie  torsion
nécrobiose aseptique
torsion
rupture
• Remaniements du tissu conjonctif
– sclérose
– kystisation
– calcification
Evolution (suite)
• Phénomènes inflammatoires
– adhérences
• Anomalies cellulaires
– diagnostic différentiel tumeurs malignes
• Récidives
– en principe : pas
• Transformation maligne
– exceptionnelle sauf si comporte des lésions de dysplasie
(ex. adénome du côlon)
• Problèmes des tumeurs à malignité intermédiaire
– Ex : adénome pléomorphe glandes salivaires
mauvaise limitation (multinodulaire)  récidive +++
– autre ex : carcinome basocellulaire de la peau : malignité
exclusivement locale.
Caractères principaux
Tumeurs bénignes
Tumeurs malignes
lent
variable
Extension
refoule sans détruire
envahit, détruit
Limitation
circonscrite (capsule)
infiltrante
exceptionnelle
habituelle
inexistant
métastases
Effets sur l’hôte
nuls sauf complication
souvent graves
assez souvent mortels
Architecture et aspect
cytologique
différenciée
± différenciée
(celle du tissu normal)
Comportement local
Accroissement
Récidive (vraie)
Comportement général
Essaimage
Facteurs étiopathogéniques
Le plus souvent pas d'étiologie
• Tumeurs bénignes dysgénétiques :
– Ex. tératome mature :
kyste dermoïde de l'ovaire
• Tumeurs bénignes virales :
–
–
–
–
verrue vulgaire
papillome laryngé
condylome acuminé (génital) : HPV
molluscum contagiosum
• Le plus souvent étiologie ?
Condylome : col utérin
UMVF2005
Revêtement malpighien normal
Condylome : koïlocytes
Classification des tumeurs
• Elle a pour but de définir des groupes homogènes
comparables, permettant d'avoir une attitude thérapeutique
précise adaptée au type de la tumeur
• Elle repose sur des données :
–
–
–
–
Macroscopiques
Microscopiques
Evolutives
Permet de déterminer :
• Deux grands groupes de tumeurs
– Tumeurs bénignes
– Tumeurs malignes
– Mais il existe des tumeurs dont le potentiel évolutif est imprévisible
(sur les critères morphologiques) : tumeurs à malignité intermédiaire
ou incertaine
• Le type histologique
– A pour but de déterminer la nature et l'origine de la prolifération cell.
Classification des tumeurs (suite)
Terminologie
– Tumeurs bénignes  (tissu normal dont elle est issue) : "ome"
- Carcinome (T. mal. épithéliales)
– Tumeurs malignes
- Sarcome (T. mal. conjonctives)
- Blastome (T. mal. embryonnaires)
Exemples :
• Carcinome glandulaire = adénocarcinome
• Sarcome ostéogénique = ostéosarcome
ATTENTION
Certaines dénominations sont imprécises ou trompeuses
• Mésothéliome : bénin ou malin
• Hépatome = hépatocarcinome
• Lymphome =T maligne tissu lymphoide
Nomenclature des tumeurs
Tissu d'origine
Tissu épithélial
Tissu conjonctif
Système
nerveux
Bénigne
Maligne
Malpighien
Transitionnel
Glandulaire
Papillome, condylome Carcin. épidermoïde
Papillome
Carcinome urothélial
Adénome
Adénocarcinome
"ome"
"sarcome"
Commun
Différencié
Fibrome
Fibrosarcome
- adipeux
- cartilagineux
- osseux
- histiocytaire
- musc. Lisse
- musc. Striée
- synovial
- vasculaire
- lymphoïde
- hématopoïétique
Lipome
Chondrome
Ostéome
histiocytofibrome
Leïomyome
Rhabdomyome
Liposarcome
Chondrosarcome
Ostéosarcome
Histiocytofibrome malin
Leïomyosarcome
Rhabdomyosarcome
Synovialosarcome
Angiosarcome
Syndr. lymphoprolifératif
Syndr. myéloprolifératif
Méninges
Cell. Gliales
Méningiome
astrocytome
Ménigiome malin
Glioblastome
Cell. de Schwann
Schwannome
Schwannome malin
angiome
Nomenclature des tumeurs (suite)
Tissu d'origine
Tissu mésothélial
Tumeurs
næviques
Bénigne
Mésothéliome bénin
Mésothéliome
malin
Nævus
nævocellulaire
Mélanome malin
Gonies
Tumeurs
germinales et
embryonnaires
Annexes
embryonnaires
- sac vitelin
- placenta
Disque embryonnaire
Complexes
(pluritissulaires)
Vestiges
embryonnaires
Maligne
Séminome,
dysgerminome
Môle hydatiforme
Dysembryome
(tératome) mature
ou bénin
T. du sac vitellin
Choriocarcinome
Carc.
Embryonnaire
Dysembryome
(tératome)
immature ou malin
T. de blastème
(néphroblastome,
sympathoblastome)
Tumeurs de structure composite
• Bénignes
– Exemples : adénofibrome - angiomyolipome
• Malignes
– Exemples : carcinosarcome (rare)- T N end +AdKc :
MANEC)
Particularités
– Viscères : parfois le nom d'organes est utilisé comme
substantif
• Hépatome = hépatocarcinome
• Corticosurrénalome = bénin ou malin
– Tumeurs d'origine mal connue : dénomination en rapport
avec la morphologie
• Sarcome à ¢ claires, tendino-aponévrotique
Tumeurs désignées par des noms propres
– Tumeur de Grawitz = adénocarcinome à ¢ rénales
– Tumeur de Wilms = néphroblastome
Tumeurs endocrines désignées par leur produit de sécrétion: à
Glucagonome Insulinome, gastrinome à utiliser seult qd tableau
clin en rapport avec sécrétion: sinon dire T. endocrine
sécrétant …
– ….
Noms bizarres
– Phéochromocytome = tumeur de la médullosurrénale
– Carcinoïde = tumeur neuroendocrine secrétant de la
sérotonine
– Nésidioblastome = tumeur des ilots de Langerhans
Typage histologique
Il repose sur :
– 1)Données morphologiques microscopiques
– 2)Mise en évidence de « marqueurs »
• 1) Notion de différenciation tumorale
– Définition : degré de ressemblance au tissu d'origine
(ou tissu homologue)
– Une tumeur est :
• Bien, moyennement, peu différenciée ou indifférenciée
• anaplasique : degré extrême de l'indifférenciation où l'on ne peut
reconnaître la nature de la prolifération : épithéliale, conjonctive
lymphoïde …?
• le degré de différenciation est apprécié par les méthodes
histologiques conventionnelles (caractères cytologiques et
architecturaux) au microscope optique
Importance pronostique +++
Typage histologique (suite)
– Dans les carcinome épidermoïdes
outre la différenciation : cadres intercellul, ponts
d'union, on évalue la maturation: kératinisation
2) Aide au diagnostic : les marqueurs cellulaires :
– histochimiques : mise en évidence d'un produit de
secrétion ex : mucus (signe de différenciation
glandulaire), mélanine..
– Enzymatiques : mise en évidence d'une enzyme spécifique d'un type
cellulaire
– Ultrastructuraux : filaments intermédiaires, jonctions intercellulaires,
granules endocrines
– Immunohistochimiques
Immunomarquage : applications et marqueurs
• Nature des marqueurs
– GENERAUX : de classe tissulaire : épithéliaux, conjonctif,
lymphoïde, nerveux
– PLUS SPECIFIQUES
• Antigènes oncofœtaux : alphafœto protéine, ACE
• Mucines et glycoprotéines : Ca 125, Ca 19-9, Ca 15 3
• Protéines spécifiques : Ag spécifique de prostate, chromogranine
A (diff neuro endocrine)
• But :
– Indiquer la nature d'une tumeur (ne faisant pas la preuve de sa
différenciation par les colorations standards et spéciales sur les coupes)
– Indiquer l'origine d'une métastase
– Préciser le caractère secrétant et la nature du produit secrété
(ex : tumeurs neuroendocrines en particulier)
– Faire le diagnostic de malignité d'une prolifération lymphoïde:
sur la monoclonalité et son type (lymphome B ou T)
– Typer un dépôt de substance interstitielle (ex: amylose…)
Principaux marqueurs immunologiques
• Marqueurs de groupes tissulaires
– Epithéliaux
• Kératine(pan ker: KL1 ou Ker diff PM)
• Antigène de membrane épithéliale (EMA)
– Conjonctifs
• Vimentine
– Lymphoïdes
• Antigène leucocytaire commun : CD45
• Marqueurs de types cellulaires
– Endocrines
• De T dérivées de cell sécrétant des peptides commun avec
ceux du SN : Chromogranine A,
• Hormonaux : gastrine glucagon.., ou associé aux hormones :
thyroglobuline….
– Prostate
• Antigène spécifique de prostate
• Phosphatase acide prostatique
Applications à la pathologie tumorale
• A chaque type de tissu correspond un antigène
commun qui lui est spécifique
• Sous type un ou plusieurs Ag (±) spécifiques
– Tissu épithéliaux
Malpighien (CK5 – 6)
• Kératine +
• EMA +
glandulaire
– Tissu lymphoïde
Glandulaire (CK 7 – CK20
CK19…)
• Antigène leucocytaire commun +
 B lymphocytes (CD20+)
 T lymphocytes (CD3+)
– Tissu conjonctif
• Vimentine +
Sous types




SP 100 (cellule de Schwann)
Desmine (cellule musculaire)
CD31 (cellule endothéliale)
myogénine (cellule musculaire striée)
Immunomarquages
• Méthodes
– Application d’ anticorps marqué (coloré ou fluorescent) spécifique
de l'antigène recherché sur coupes tissulaires
- les anticorps utilisés st le plus souvent monoclonaux(souris)
- Le + svt sur coupes en paraffine
• Réaction en 2 ou 3 couches
 économie de l'anticorps primaire
 amplification du signal
• Règles d'interprétation
– Témoins + et - , artéfacts (nécrose…)…
– Confrontation nécessaire avec morphologie
Pour les métastases
si Kc primitif connu : rapporter la métastase à ce Kc
(même type)
• Si métastase révélatrice (Kc primitif inconnu) :
arguments d’orientation vers le Kc primitif fonction :
Du type : AdKc, Kc épidermoïde, Kc neuro endocrine, sarcome.
de la différenciation: ex : lieberkhünienne..
si difficile (tum. peu différenciée): apport de l’IHC
Ex: Rec oestr Rec prog spéc (relativt ) indicateurs Kc sphère
génitale
Rarement Ag spécifique d’organe: seulement Ag spéc de
prostate
Du siège de la métastase:
si gg : en rapport avec le drainage
lymphatique de la Tum. Primitive (ex gg axillaires  Kc sein)
si viscéral :
avec le drainage
sanguin: (Ex: foie drainant syst porte et donc principalement
Kc T. dig )
IHC sur coupes tissulaires
Schéma d'immunomarquage en 3 couches
PAP = peroxydaseantiperoxydase
(Complexe stable)
+ chromogène
Ac souris PAP
anti-lapin
Ac lapin
anti-souris
Ac souris
La réaction finale colorée est obtenue en faisant agir un
chromogène (qui réagit avec la peroxydase)
Exemple: Immunomarquage anti kératine sur muq. Bronchique : cell. Marquées
(en brun) st les cell. en metapl malpighienne. Les cell cylindriques bronchiques
ne st pas marquées ()
Immunomarquage par Ac anti ACE :
marque les cell. tumorales  adénocarcinomateuses
IHC : marquage des vx lymph (en brun) authentifiant la
présence de cell Kc ds les vx lymph.
Rôle de l’anatomopathologiste dans
le diagnostic du cancer
• Identification de la tumeur maligne et
dénomination selon la classification
internationale de l’OMS
• Sur pièce opératoire : évaluation de
l’extension de la tumeur maligne :
classification pTNM
Classification internationale des tumeurs = OMS
(WHO)
• Etablie sur les critères microscopiques
(photographie microscopique correspondant à chaque tumeur
dans sa forme typique)
 Diagnostic précis
 Pronostic spécifique à chaque tumeur
Exemple :
– Peau: carcinome basocellulaire : évolution
exclusivement locale
carcinome spinocellulaire (risque de
métastase)
– Testicule : séminome meilleur pronostic que
dysembryome malin…
Classification TNM

Pour une tumeur donnée, méthode d'évaluation clinique
aussi précise que possible tenant compte = :
– De la taille de la tumeur, de sa mobilité ou fixation au tissu voisin (T)
– De l'état d'éventuels adénopathies régionales
(N)
– De l'absence ou en présence de métastases à distance
(M)
Exemple : pour le cancer du sein de : T1 à T4
N0 à N3
M0 à M+
Tx, Nx, Mx = données d'appréciation impossible

Classification basée sur clinique, radio simple,
lymphographie, endoscopie
– Doit être établie avant tout traitement anti-cancéreux
– Doit demeurer ainsi même si les données initiales sont contredites en
cours d'évolution par des renseignements complémentaires

TNM tenant compte des données anatomo-pathologiques
 classification pTNM avec pT, pN, pM
Classification évoluant ds le temps (N° édition TNM
actt 7ème édition 2009)
Dernière classif TNM 2009
Classif OMS 2010 des T. du Tube Digestif
EXEMPLE
Exemple : classification pTNM pour Kc colon et rectum (TNM 2009)
T = niveau d’infiltration maximale dans la paroi colique et au delà
STADE (staging)
• Plus simple à exprimer que pT, pN, et pM
• Permet de faire des groupes homogènes de
patients et de comparer les effets des
protocoles thérapeutiques (inclusion de
centaines voire de milliers de patients)
• Classif également internationale spécifique à
chaque type de tumeur maligne
EXEMPLE :Kc colo rectal
Exemple : staging pour Kc colon et rectum (TNM 2009)
Role de l’anatomo pathologiste
ds le diagnostic du Kc
Sur prélèvts cytolog :
• Dic de critères de
malignité
• de type histologique si
différenciation, quantité
et conservation
suffisantes
Rôle de l’anatomo pathologiste
ds le diagnostic du Kc
Sur prélèvements tissulaires
(biopsies):
Diagnostic: - de malignité
- d’invasion du support
conj si T épithéliale (diagnostic
différentiel Kc intra-épithélial / Kc
invasif)
- du type histologique
Rôle de l’anatomo pathologiste ds le diagnostic du Kc
Sur pièce opératoire:
• Diagnostic précis de la tumeur maligne
(classif OMS)
• + état des limites de résection (qualité
du geste opératoire)
• + extension du processus (classif
TNM)
• parfois indice prédictif de réponse au
Tt (ex : rec hormonaux dans le Kc du
sein)
• Effet du traitement : (si administré en
pré-opératoire) nécrose
• Éventuellement signe(s) de
prédisposition héréditaire (Kc colon)
ou de maladie prédisposant au Kc.
Rôle de l’anatomo pathologiste ds le
diagnostic du Kc : et encore.
• élaboration et contrôle des tumorothèques
• préparation des échantillons + étude en
biologie moléculaire (pathologie molécul)
participation aux données épidémiologiques
Principes et gestion d’une tumorothèque
Conservation des échantillons à -80°C : congélateurs
Personnel dédié
Système informatique pour traçabilité et annotations
cliniques
Échantillons bruts ou dérivés : ADN, ARN, protéines…
Contrôles de qualité
Financement INCA
En Champagne Ardennes : tumorothèque (TCA)
depuis 2005
Tumorothèque
• A. prélèvements à visée sanitaire
• B. autres prélèvements « à visée autre
(recherche) »
A. TUMOROTHEQUE
« A VISEE SANITAIRE »
But:
Bénéfice direct du patient : la mise en évidence d’anomalies moléculaires
peut être indispensable au diagnostic et au traitement (actuel ou avenir)
Types de tumeurs
- Tumeurs pédiatriques
- Lymphomes
- Myélomes
- Sarcomes et GIST (gastrointestinal stromal tumors)
- Tumeurs du système nerveux central
Et toutes les tumeurs pouvant entrer dans le cadre d’une prédisposition
héréditaire
Cliniciens:
Y penser : obligatoire pour les prélèvements à visée
sanitaire (envoi prélèvement à l’état frais)
PROTOCOLE SCHEMATIQUE DE PRISE EN CHARGE D’UNE TUMEUR A VISEE SANITAIRE
(Lymphomes, sarcomes, GIST, tumeurs pédiatriques, CCR: patients de moins de 50 ans)
Chirurgien
Anatomo-pathologiste

Pour renseignements :
Tumorothèque Champagne Ardenne
Information
Pièce opératoire
Patient
 à 30 min
Non opposition
Anatomo-pathologiste
TS
Légende :
TT : Tissu Tumoral
TS : Tissu Sain
Examen anatomopathologique
TT
Congélation
Tumorothèque Champagne Ardenne
Anatomo-pathologiste
Laboratoire de Biologie Moléculaire
B. Tumorothèque à visée autre (recherche)
• Mêmes conditions de prélèvements et de
stockage
Pour le clinicien
Dans tous les cas (A et B) : fournir une fiche
de non opposition (ou consentement du
patient) sans lequel aucune exploitation
scientifique ne sera possible
Rôle du Pathologiste
• Prélèvement des fragments à congeler sur zone
d’intérêt (éviter la nécrose)
• Contrôle de la qualité de l’échantillon :
pourcentage de cellules tumorales
• Intégration du CR de Biol. Mol. au CR d’anatomie
pathologique
• Organisation et développement des
tumorothèques Tumorothèque Virtuelle
Nationale (catalogue des échantillons tumoraux
annotés )
Epidémiologie : rôle du pathologiste
Le réseau de surveillance épidémiologique nationale des cancers
Registres des cancers qualifiés en France métropolitaine en 2008.