barre au sol – 2015-2016

Stage BARRE AU SOL – 13/02/2016 - FICHE D'INSCRIPTION
NOM :
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PRENOM :
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Adresse :
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CP : ……………..
Ville : …………………………………
Date de naissance : .…………..........
e-mail : ………………………………………………………
téléphone : ………………………….
contact en cas d'URGENCE (renseignements obligatoires) :
tel :
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nom : ………………………………………………...
antécédents de pratique physique : …………………………………………………………………………
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Eventuels problèmes médicaux :
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N'oubliez pas votre certificat médical !
COURS CHOISIS :
 cotisation annuelle : 15 € (pour les nouveaux adhérents seulement)
 barre au sol niveau 1
 spécial étirements
 barre au sol niveau 2
 relaxation
 1 cours
 2 cours
 3 cours
(10h00-11h00)
(11h00-12h00)
(12h00-13h00)
(13h00-14h00)
> 15,00 €
> 28,00 €
> 39,00 €
Adhérent BAS, Gymsem, CRR
> 13,50 €
> 25,20 €
> 35,10 €
Cadre réservé à l'administration (ne rien écrire dans cette partie, merci) :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Règlement :
Montant
n° chèque
Titulaire du compte
Banque
Date encaisst
Cotisation annuelle
Chèque
TOTAL :
Alexandra VICHERD
15,00 €
professeur de danse D.E.
SIRET : 811874254 00014