ACTIV`AZUR AIR SPORT TRAINING Saison Sportive 2015-2016

DOSSIER INSCRIPTION - ACTIV’AZUR AIR SPORT TRAINING
Photo
Saison Sportive 2015-2016
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Numéro de licence FFA (48,50€) : ……………………
Assurance (à 25€) : ………………………………………….
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Nom : …………………………………………………
Prénom : …………………………
Date de naissance : …………………………….
Taille : …………………………….
Adresse postale : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postale : …………………………………………….
Ville : ………………………………
Adresse mail : …………………………………………….@..................................................
Tél fixe : ……………………………………………………..
Portable : ………………………..
Sport(s) pratiqué(s) régulièrement : ……………………………………………………………………………………………….
Sport(s) pratiqué(s) dans le passé : …………………………………………………………………………………………………
Problèmes de santé ou autres points à signaler : ……………………………………………………………………………
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Personne(s) à contacter en cas d’urgence :
Nom et prénom : ……………………………………….
Téléphone : …………………….
Date :
Signature :
EXTERIEUR
Je choisis ma formule
En cochant la case qui
m’intéresse
A la séance
Carte de 10 séances
à utiliser sur la saison
Carte annuelle
1 cours/semaine
PASS ILLIMITE
PASS 2 cours/semaine
dont 1 Pilates
PASS PLATINIUM illimité
toutes disciplines
PASS PLATINIUM couple
Marche Nordique
Stretching
Body Taekwondo
Outdoor Training
INTERIEUR
Pilates
9€
75€
50€ pour les étudiants
180€
14€
120€
95€ pour les étudiants
300€
330€
400€
500€
400€
585€
(3x195€)
900€
(3x300€)
585€
(3x195€)
900€
(3x300€)
- Les Activ’Events, les Matins Sport et les Manifestations Sportives ne sont pas inclus.
- Obligation de fournir un certificat médicale de moins de 3 mois de non contre-indication à la
pratique du/des sports choisis.
-* Prévoir une adhésion de 35€ à l’ordre de l’AUC Taekondo pour les cours de Body Taekwondo.
Le règlement (adhésion + formule choisie) par chèque à l’ordre de Activ’Azur Air Sport Training.
Autorisation de fixation, reproduction et diffusion d’images
Je soussigné(e)………………………………………………………, né(e) le …………………………….
Demeurant…………………………………………………………………………………………………………
Certifiant être majeur(e), et pouvoir donner librement mon consentement à la présente
autorisation.
Je donne mon accord pour apparaître gracieusement sur des photographies, voire des films, en
apport avec mon activité sportive dans le club (marche nordique, gym tonique, pilates, outdoor
training, etc…). A cet effet j’autorise expressément l’association Activ’Azur Air Sport Training, et
tous ses ayants droits (l’entreprise individuelle Activ’Azur pour les évènements), à fixer, reproduire,
diffuser et exploiter mon image, en tout ou en partie, en nombre illimité et à titre gracieux, dans le
monde entier, en tous formats, en couleur ou en noir et blanc, sur tous supports connus actuels ou
à venir, et par tous les services en ligne sur tous réseaux tels que Facebook et le site internet
www.activazur.com. A diffuser mon image avec le logo du groupe.
En conséquence, je garantis le groupe Activ’Azur contre tout recours et/ou action qui pourrait
former les personnes physiques ou morales qui estimeraient avec des droits quelconques à faire
valoir sur l’utilisation de mon image et de mon message dédicacé qui seraient susceptibles de
s’opposer à leur diffusion.
Je reconnais d’ores et déjà être informé(e) et accepter que la décision d’exploiter ou non mon
image sera laissée à la discrétion d’Activ’Azur Air Sport Training. Activ’Azur ne prend à mon égard et
à ce titre aucun engagement d’exploitation en tout ou partie des images enregistrées.
Cette autorisation est accordée pour une durée illimitée à compter de la signature des présentes,
formalisée par un écrit, et restera valable en cas de changement de mon état civil actuel.
Si je participe à l’enregistrement de ce message dédicacé de collaborateur du groupe Activ’Azur, je
déclare reconnaître et accepter que la présente autorisation n deviendra pas caduque après mon
départ du club Activ’Azur et de toute nouvelle entité qui lui sera substituée.
Fait à :
Faire précéder de la mention « Lu et approuvé »
Signature
Le :