diapo 0,2 Mo

Prise en charge des hépatites B
et C en hémodialyse
Dr Christophe BAUDEAU
Unité de Néphrologie
Hôpital Américain de Paris
63 Bd Victor Hugo
92200 Neuilly sur Seine
[email protected]
Centre d ’Hémodialyse Privé de Monaco
32 Quai Jean Charles Rey
MC 98000 Monaco Cedex
_________________________
Club des Jeunes Néphrologues
Porticcio
29.03.03
I prefer to sleep with twenty year old
boyfriends…they don’t know what they
are doing, but they do it all night long…
Madonna, 1996
Jeune néphrologue ?

Ils font probablement toute la journée



Ils connaissent très bien


les glomérulonéphrites, les maladies génétiques rares et la
transplantation
Mais savent-ils




de la pharmacologie, de l’immunologie, de la biologie moléculaire
Réanimation, glomérulonéphrites, transplantation
comment marche un générateur de dialyse ?
comment on parle à une infirmière ?
qu’un malade dialysé est dépressif une fois sur deux
Et surtout

comment on se lave les mains !
Hépatites B et C : principales
caractéristiques
VHC
VHB
Flaviviridae
(ARN)
Parentérale
Sexuelle
Commensale
Materno-fœtale : 6%
Réplication
Vaccination
constante
Hepadnaviridae
(ADN)
Parentérale
Sexuelle
Selles, salive, sperme
Commensale
Materno-fœtale : 90%
variable
non
oui
Immunoglobulines
?
ELISA, RIBA, PCR
oui
ELISA, PCR
Chronicité
Cirrhose, cancer
Maladies auto-immunes
INF Peg
Ribavirine
Delta, portage sain, cirrhose,
cancer
Maladies auto-immunes
INF, lamivudine, adéfovir
Transmission
Diagnostic
Histoire
naturelle
Traitement
Plan







Pour chaque virus
Histoire
Epidémiologie
Virologie
Diagnostic
Evolution
Traitement



Pour les deux
Transmission
Mesures préventives
Hépatite B et
néphrologie










1833 : Epidémie d’ictère après vaccination antivariolique (Lurman, 1855)
1920 : seringues contaminées chez les diabétiques et
les “vénériens”
1938 : Notion de serum hepatitis (Beeson, 1944)
1965 : Antigène Australia (Blumberg,1965)
1970 : Epidémies dans les centres de dialyse
1975 : Interféron de leucocytes humains
1981 : Vaccin
1990 : Interféron recombinant
1998 : Lamivudine
2002 : Adefovir
Hépatite B : immunologie des
glomérulonéphrites




IgG
1971 : GEM
1974 : Maladie sérique
1975 : PAN
1977 : Cryoglobulinémie
mixte “essentielle”
Hépatite B : épidémiologie




350 millions de patients
200 000 nouveaux cas par an aux
USA
Zones d’endémie
Groupes à risque
Hépatite B : virologie

Structure du virus
 Dane et al., 1970 : 42 nm
 Antigène de surface HBs


Antigène HBc



enveloppe 7 nm protéines, lipides
core ou nucléocapside 28nm
ADN viral, polymérase, transcripase réverse(Courroucé,
1976, Bréchot, 1981) , protéine kinase...
Antigène Hbe

produit en même temps que la réplication virale par les
hépatocytes
Hépatite B : virologie 2




Réplication virale inconstante
Très résistant
 temps
 froid
 chaleur
Tropisme tissulaire
 Foie
 Pancréas, glandes salivaires, glandes séminales
Réservoirs de virus
 Primates
Hépatite B : diagnostic








HBs : Ag et Ac
HBc : Ag et Ac (IgM et IgG)
HBe : Ag et Ac
ADN viral
Immunité post-infectieuse et post-vaccinale
Faux négatifs (Dueymes JM et al, 1990)
Profil évolutif
Réplication
Hépatite B : évolution







Guérison
Hépatite chronique active
Hépatite chronique persistante
Cirrhose
Adénocarcinome
Manifestations extra-hépatiques
Surinfections par le virus delta
Hépatite B : vaccination

Vaccins dérivés du plasma : HEVAC°





Vaccins recombinants : GenHEVAC°, ENGERIX°,
HBVAXproDNA°…


Inactivation peptique à pH 2,8
Formol au 1/4000e
Risque d’encéphalite spongiforme ?
Guillain Barré ?
aucun risque en France et aux USA
Chez les dialysés



double dose, sous cutané, quatre injections
demi-dose pédiatrique intradermique (5 injections intradermiques à 15 jours
d’intervalle) si non réponse
Sujet âgé ?
Hépatite B : traitements
curatifs “historiques”

REPOS

CORTICOÏDES

Adénine arabinoside : VIDARABINE (Pollard,1978)


INTERFERON
 HLI
 rINF 2
 PegINF
BITHERAPIE INF + ARA
Hépatite B : lamivudine
(Epivir°)









anti-VIH
comprimés à 150 et 300 mg
solution buvable à 10 mg/ml
élimination rénale
entre 50 et 300 mg/J
interactions avec autres anti-VIH et Bactrim°
Efficace sur la réplication et l ’histologie
Effets secondaires
Echappements de mutants (32% à un an, 66% à
quatre ans)
Hépatite B : adéfovir
dipivoxil (Hepsera°)





Pro-drogue orale de l’adefovir (analogue du
monophosphate d’adénosine)
Métabolite intracellulaire : diphosphate d’adefovir,
inhibe l’ADN polymérase
Phase 2 : doses de 30 et 60 mg/J : inhibition de la
réplication, baisse de l’ADN de 4 log copies/ml en 12
semaines
Action sur les souches résistantes à la lamivudine
Néphrotoxicité ++
Hépatite B : adéfovir
dipivoxil (Hepsera°)

Marcellin et al. New England Journal of Medicine,
2003, 348 : 808-816 : 27 février 2003...







515 patients (France, Etats Unis, Taiwan
Singapour, Australie…)
10 mg d’Hepsera/J pendant 48 semaines
diminution de l’ADN viral, de l’ALAT, du score de
Knodell
augmentation de la séroconversion anti-HBs
pas de mutation dans l’ADN polymérase
Autorisation Transitoire d’Utilisation en France
renseignements : [email protected]
Immunoglobulines
humaines anti-HBs
(Ivhebex°)








perfusions de 5000 UI/100 ml
prévention de la récidive après transplantation
hépatique
AES
10 000 UI IV x 1 à 6 jours, IV
Interactions avec vaccins vivants
Interférences avec tests immunologiques
frissons-hyperthermie
chocs anaphylactiques
Hépatite C :
Epidémiologie



Prévalence
 3% de la population mondiale
 3 à 15% des dialysés en Europe, 60% au Vietnam
 Gradient Nord-Sud
Incidence
 5000 nouveaux cas par an en France
 70% chez des toxicomanes
Normalement, en dialyse, l ’incidence devrait être
NULLE
Hépatite C : virologie









Non-A non B
1989
ARN, difficile à cultiver
partie structurale constante, partie génétique variable
nombreuses mutations spontanées
Six génotypes (France : 1a, 1b, 2a, 2b, 2c, 3a, 4a)
Réponse différente au traitement
Répartition géographique variable
Intérêt : différence entre HCV nosocomial et
communautaire
Hépatite C : Diagnostic


Dépistage : transaminase 1x/mois
ELISA troisième génération
 sensibilité de 70 à 90%
 spécificité de 94 à 99%
 Faux positifs : hypergamma, cryo, auto-anticorps
 Faux négatifs : début (50 à 65 jours),
immunodéprimés, dialysés
 Antigènes de structure
Hépatite C : Diagnostic 2



Confirmation par RIBA (Radio-immunoblot Assay)
RIBA HCV-SIA° : génotype
Identification des antigènes viraux
E1
C
E2
NS1NS2
NS3
NS2
NS2
NS2
NS5b
Hépatite C : diagnostic 3






RT-PCR (Reverse transcriptase-polymerase chain
reaction) AMPLICOR°
Rapide (< 6 heures)
Sensible (seuil < 100 copies par ml de sang)
Génotype
Positive en 8 jours
Indications :
 Nouveau malade
 AES
 Transplantation
Hépatite C : diagnostic 4




Quantification de l’ARN viral : DNA AMPLICOR
MONITOR°
Sondes de capture et d’extension
Quantification directe
Sensibilité de 1000 à 5000 copies/ml
Toujours centrifuger immédiatement
les prélèvements de biologie moléculaire,
et les conserver à -80°C, avec un contrôle interne de RNAses
Hépatite C : Evolution






Variable
Guérison spontanée : 15%
Hépatite chronique minime : 15%
Elévation permanente des transaminases : 50%
Cirrhose 20% après 20 ans
 contamination après 40 ans
 alcool
 sexe masculin
 déficit immunitaire
5% de cancérisation par an
Interféron (Roferon°)




3 M UI SC, trois fois par semaine après dialyse
Augmente la réponse immunitaire
ESI mineurs : syndrome grippal, digestifs,
thrombopénie, neutropénie, dysthyroïdie
ESI graves : cardiopathie, ESI neuropsychiques
Dépression, délire, agitation, épilepsie, suicides, homicides
• Contradiction dans la littérature
• Effet placebo ou nocebo du médecin
• Prévenir les patients et le personnel
• Faire participer le malade (stylos)
• Y croire soi même...
Interféron pégylé
(Pégasis°)





Insertion de PEG à l’INF 2a
Plus longue demi-vie
Efficace par voie IV
Moins d’effets secondaires
Meilleure qualité de vie : travail, réinsertion, moins de
dépression...
Ribavirine (Rébétol°)







Gélules à 200 mg
Inhibe la réplication virale
Patients naïfs ou en rechute
entre 4 et 6 gélules/J
Génotype 1 : 12 mois, les autres 6 mois ou plus selon
facteurs de risque
ESI : locaux, généraux, hématologiques, gastrointestinaux, musculo-squelettiques, psychiatriques,
cutanées, respiratoires
Adapter à la fonction rénale et hépatique
Hépatite C : Bithérapie








Avantages des deux médicaments
Moindres doses et moindres ESI
RLT globale (Manns, NEJM, 2002) : Pegasis 0.5
µg/kg, + Ribavirine : 47%, virémie ?
 Génotype 1 : 34%
 Génotypes 2 et 3 : 80%
Immunoglobulines : pas d’effet
Intérêt d’un traitement d’entretien ? (Gane, 2002)
Risque pour le transplant rénal ?
RLT possible après transplantation ? (Casanova, AJ
Gastrol, 2001)
Ne pas attendre que le malade soit inscrit pour le
diagnostiquer et le traiter +++
Transmission virale (1)

PARENTERALE
TRANSFUSION
TOXICOMANIE
NOSOCOMIALE
TATOUAGE, PIERCING, SCARIFICATIONS
PROFESSIONNELLE
SEXUELLE
“FAMILIALE”
MATERNO-FŒTALE

DIALYSE +++, surtout avant 1989, TRANSPLANTATION

INCONNUE








Transmission
“horizontale”



MANUPORTEE +++
Par le personnel et les malades
 pas de gants
 pas de changements de gants
 présence de sang à la sortie de la salle
 tensiomètres, flacons d’héparine, échanges de
stylos, EPO multidose, Dextros…
Echange de vaisselle (VHB)
Transmission
“verticale”

GENERATEURS
 capteurs de PV
 capteurs de PA
 Interstices
 Corps de pompe
Transmission (4)


PIQURE, PROJECTION
BRANCHEMENT/DEBRANCHEMENT
 introduction, retrait de l’aiguille
 manipulations de l’aiguille
 prélèvements sanguins
 introduction de matériel souillé dans le conteneur
 compression
 injection d’antibiotiques, d’EPO
 dextros, gaz du sang
 retrait du circuit : sang et dialysat
Transmission (5)

PENDANT LA SEANCE




changement de lignes, de pièges, de dialyseur
introduction de matériel souillé dans le conteneur
repiquage
ENTRE LES SEANCES



Lavage des mains du malade et du personnel
Relaxation du personnel
Désinfection de surface






générateur
table
fauteuils
changement de linge, linge jetable
matériel jetable
Surfanios°, Hexanios°, ou autres virucides.
Transmission (6)






Gants, masque, lunettes
Seringues adaptées
Aiguilles adaptées
Vacutainers, flacons Bactec plus
Conteneurs adaptés
 longueur
 rigidité
 solidité
 imperméabilité
 proximité
Pansements hémostatiques
Responsabilité du
néphrologue : bases morales


la base morale de la responsabilité du néphrologue est
contenue dans la première phrase du serment
d’Hippocrate : “Par Hygie et Panacée, je promets et je
jure devant Apollon médecin...”
Il a donc promis à ses malades de les protéger
(hygiène), et de les soigner (médicaments)...
Responsabilité du néphrologue :
bases légales(2)






Circulaire DH/SI2-DGS/VS3 du 01.09.98, relative à la
collecte des objets tranchants souillés
Circulaire de 1999 concernant les capteurs de
pression veineuse en dialyse
Circulaire de 2001 concernant le taux acceptable de
chloramines dans le liquide de dialyse
Loi de 1999 sur l’accréditation des établissements de
santé
Loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades
Décrets du 23.09.02 sur les modalités de
l’hémodialyse chronique.
Responsabilité du néphrologue :
bases légales (1)





Circulaire DGS/DH/DRT N° 23 du 3 août 1989, portant
sur les précautions générales d’hygiène
Loi N° 91-73 du 18.01.71 portant sur la vaccination
contre l’hépatite B obligatoire des professionnels de
santé
Décret 94-352 du 04.05.94, relatif à la protection du
personnel vis à vis des risques biologiques
Note d’information DGS/DH/DRT du 28.10.96 relative
aux accidents d’exposition au sang (AES)
Circulaire DGS-DH du 28.04.98 relative à la prévention
de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le
sang et d’autres liquides biologiques lors de soins
dans les établissements de santé.
Responsabilité du néphrologue :
en pratique...











Repérer et isoler les malades contagieux
Traitement curatif, avec leur consentement
Traitement préventif, après information
Protéger le personnel, et veiller à son éducation,
notamment en cas d’AES
Relai de l’information auprès des patients
Vérifier la vaccination des malades et du personnel
Se tenir informé...
Veiller à la protection des assistants
Déclaration obligatoire
Relations avec la médecine du travail
Protection des autres agents de soins : ambulanciers,
techniciens de laboratoire.
Dépistage





Malades résidents, autochtones
Malades de passage : intérêt d’une sérothèque.
Traçabilité : générateurs, dialyseurs, lignes, AS, IDE,
Médecin
La feuille de dialyse est à la fois l’ordonnance d’un
médecin, et la un document qui apporte la preuve que
l’IDE a fait son travail, et que le matériel est
convenablement entretenu et désinfecté. Elle porte la
signature du médecin, et les initiales des auxiliaires qui
ont pris la responsabilité de la séance et de la
matériovigilance.
Intérêt du dossier informatisé
Précautions
“universelles”



Patient
 préparation
 isolement
 branchement
 surveillance
 prélèvement
 alimentation
 injections
 débranchement
 nettoyage : lavabos automatiques, affichage des procédures...
Générateurs
 préparation
 nettoyage
Déchets
 évacuation
 Litchenko MB et al, Dyalog, 2000 1 : 2-5,
Diminution de la
promiscuité




Vestiaires
Ambulances
Poste de dialyse : 10 à 12 m² (circulaire d’application
des décrets du 23.09.02 en attente…)
Personnel soignant et auxiliaire de soins
Education du personnel




Parler de tous les problèmes
Réunions d’information
Externalisation de la formation
Valorisation de la formation
 interne
 externe
Education des patients





La visite
Les associations
Le journal interne
Les prospectus dans la salle d’attente
La bibliothèque du centre de dialyse
Ségrégation ?

Les groupes à risque :









immigrants
patients institutionnalisés
toxicomanes
homosexuels masculins
prisoniers
partenaires sexuels de sujets infectés
patients infectés par le VIH
séparation de groupes ?
La question ne se pose qu’en phase contagieuse de
l’hépatite B
Combien ça coûte ?



Beaucoup de temps au médecin
Beaucoup d’argent à l’établissement de santé
Mais cet investissement vaut la peine car ces maladies
sont très graves pour le malade, et très coûteuses à la
collectivité
Et ma charge de travail ?




L’époque de la dialyse “ facile, pas chère, et qui peut
rapporter gros” est révolue
Gros ennuis, si on ne fait pas ce qu’il faut
Facile, et peu d’ennui, si on est bien organisé
Si le néphrologue ne prend pas ses responsabilités,
l’”ADMINISTRATION” le fait à sa place…
REMERCIEMENTS
à celles et ceux qui m’ont enseigné l’hygiène, et qui m’aident tous les jours en
dialyse, sans oublier mes maîtres en virologie et en immunologie, en
néphrologie et en réanimation médicale…seuls les plus intransigeants sont cités
ici, car la prévention et le traitement des hépatites B et C ne peut se concevoir
que dans la précision et la rigueur.

Surveillant(e)s de dialyse :






Florence DEGANO
Hélène PIERREFRANCOIS
Chantal POTIER
Christiane COPPOLA
Christine SAINT-ETIENNE
Erik HAEMELS

Hépatologue


Biologistes




Psychologue

Rosie CONIGLIO


Médecin hygiéniste

Dr Simone FELTZ


Réanimation

Pr Jean Daniel TEMPE
Pr Bernard GRENIER
Pr Robert VARGUES
Pr Serge KERNBAUM
Néphrologues


Pr Philippe BARDOS
Infectiologues


Dr Robert REYNAUD
Dr Thierry CONNOIS
Dr Jean Marc COSTA
Immunologiste


Dr Hervé ZYLBERBERG

Pr Jean Philippe MERY
Dr Hahfedh FESSI