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BULLETIN D’INSCRIPTION
Les Ailes de l’Espoir , manifestation organisée par le Club 41 Français à l’attention d’enfants confrontés à
une épreuve telle que la maladie ou le handicap, se déroulera le 9 juin 2012, sur l’aérodrome d’ALBI. Il
s’agit d’une journée articulée sur le thème de l’aéronautique et l’espace au cours de laquelle leur sera
notamment offerte une promenade en avion dans la région d’Albi.
Cette manifestation est réalisée avec la collaboration de l’Aéroclub l’Albi Le Séquestre, de l’Association
des Paralysés de France et du Collectif Handicap 81. Ce vol de découverte sera effectué en compagnie
de frères et sœurs, ou à défaut, d’enfants du proche entourage (Enfants accompagnants).
ADULTE RESPONSABLE
Je soussigné(e) (Nom, Prénom) _________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________
Code Postal : ___________________ Ville :_______________________________________
Téléphone fixe : ___________________ Téléphone mobile : ________________________
agissant en qualité de parent
représentant légal
souhaite inscrire :
ENFANT PARTICIPANT
Nom : _____________________________
Prénom : __________________________
Date de naissance : __________________
ADULTES ET ENFANTS ACCOMPAGNANTS
Une participation aux frais de repas de dix Euro (10 €) par accompagnant adulte est demandée.
Nom
Prénom
Adulte
Lien
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TOTAL = 10 € X nombre de personnes accompagnantes adultes :
Merci de bien vouloir joindre votre règlement à ce bulletin
d’inscription. Chèque à l’ordre du Club 41 Albi.
Chèque
Espèces
Bulletin d’inscription à adresser, pour le 31 mars au plus tard, avec le règlement à :
Collectif Handicap 81-Allée du camping-81000 ALBI Tél: 05 63 60 35 13 Fax: 05 63 60 27 65 Email [email protected]
Le Club 41 d’Albi N° 119, association régie par la loi de 1901, déclarée en préfecture d’Albi, dont le siège
social est établi à Albi , membre de la Fédération Le Club 41 Français dont le siège est établi 18, rue
Berthollet 75005 PARIS, en partenariat avec l’Aéro-club d’Albi Le Séquestre, association régie par la loi de
1901, déclarée en préfecture d’Albi, dont le siège social est établi à l’aérodrome Albi Le Séquestre, affilié à la
Fédération Française Aéronautique dont le siège est établi 155, Avenue de Wagram 75017 PARIS, organise,
dans le cadre d’une opération intitulée : Les Ailes de l’Espoir
Le caractère privé de cette manifestation ne nous permettra pas réglementairement d’accueillir un enfant
qui n’y aurait pas été préalablement inscrit.
Ce vol sera effectué à bord d’un avion de tourisme dont le pilote sera titulaire d’une licence de pilote privé
en cours de validité l’autorisant à l’emport de passagers et répondant aux exigences réglementaires de
l’habilitation « baptêmes de l’air ».
Ces vols ainsi que la manifestation dans sa totalité pourront être reportés voire annulés, en particulier en cas
de conditions météorologiques défavorables, sans qu’aucun dédommagement ne puisse être réclamé aux
organisateurs.
Je, soussigné(e), (Nom, Prénom)
reconnais avoir été informé(e) de
l’objet de l’opération Les Ailes de l’Espoir ALBI 2012 organisée le 9 juin 2012 par l’association Club 41 ALBI
en partenariat avec l’Aéro-club d’Albi Le Sequestre.
Je déclare connaître les risques inhérents à la pratique de l’aviation de loisir et autoriser mon enfant
à effectuer le vol de découverte qui lui sera offert dans le cadre de cette opération.
Je certifie qu’il (elle) ne présente aucune contre-indication susceptible de ne pas lui permettre d’effectuer ce
vol et, en particulier, aucun trouble du comportement qui pourrait porter atteinte à la sécurité de ce vol ou
de ses passagers. Un médecin sera présent sur le site durant la manifestation.
Par ailleurs, j’autorise, sans aucune contrepartie, la diffusion par tout moyen audiovisuel (presse écrite,
radio, télévision, etc.) d’enregistrements sonores ou d’images sur lesquels il (elle) apparaitrait ainsi que leur
publication notamment sur les sites Internet du Club 41 Français ou de l’Aéro-club d’Albi Le Sequestre.
Pour des raisons d’organisation et de sécurité, nous ne pouvons accueillir que les personnes préalablement
inscrites.
Un bulletin d’inscription doit être rempli par enfant participant.
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Date et signature
Précédées de la mention
«Bon pour accord»
Informations relatives à l’enfant inscrit utiles aux organisateurs :
Bulletin d’inscription à adresser, pour le 31 mars au plus tard, avec le règlement à :
Collectif Handicap 81-Allée du camping-81000 ALBI Tél: 05 63 60 35 13 Fax: 05 63 60 27 65 Email [email protected]