Troubles de l`humeur
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Troubles de l`humeur
Troubles de l’humeur Syndromes dépressifs. Syndrome d’exaltation Dr Florian FERRERI Maitre de Conférence –Praticien Hospitalier Service de Psychiatrie des Adultes, Hôpital Saint-Antoine, Université Pierre et Marie Curie, Paris VI UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques PLAN • • • • Introduction Troubles de l’humeur : généralités Syndrome dépressif Syndrome maniaque Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Introduction: Les Grandes Pathologies Psychiatriques de l’adulte (1) 1. Troubles de l’humeur dépression manie Aigus <6mois 2. Délires Chroniques >6mois dépression troubles bipolaires dépressions recurrentes ou trouble unipolaire guérison BDA récidive Dissociatifs: la schizophrénie Non Dissociatifs •Délires paranoiaques •Psychose Hallucinatoire Chronique •Paraphrénie Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Introduction: Les Grandes Pathologies Psychiatriques de l’adulte (2) Angoisse Attaque de Panique/Trouble panique/Tr anxiété généralisée Phobique 3. “Névroses” Obsessionnelle Hystérique Traumatique T.O.C Tr somatoformes/ Tr dissociatifs Etat de Stress Post Traumatique Hypochondriaque 4. Addictions 5. Troubles des conduites alimentaires 6. Troubles de la grossesse et du post-partum 7. Troubles de la personnalité 8. Autres: conduites suicidaires, psychotropes, troubles du sommeil... Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Les troubles de l’humeur: généralités (1) • Humeur ou thymie : “disposition affective fondamentale qui donne à chacun des états d’âme une tonalité agréable ou désagréable oscillant entre les 2 pôles extrêmes du plaisir et de la douleur.” (J. Delay). • On distingue: – Trouble unipolaire dépressif : très fréquent (90 %) – Trouble unipolaire maniaque : rare (<1 %) – Troubles bipolaires : dépression + manie (9 %) Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Théories étiopathogéniques • Théorie biologique – La dépression correspondrait à une baisse de neuromédiateurs (notamment la sérotonine++) • Théorie psychanalytique – S. Freud, 1915 cherche à saisir un processus psychopathologique en rapprochant deuil et mélancolie (dépression réactionnelle à l’époque) – Deuil (perte d’objet réel)/ Dépression reactionnelle (perte variable). – Cette perte représente dans l’inconscient, la perte imaginaire de la mère protectrice. – D’un point de vue clinique, cette insecurité se traduit par un désinvestissent de la réalité, un retrait de la vie habituelle, un désintérêt pour les plaisirs , l’apparition d’une tristesse pathologique.... • Théorie cognitive – Il existerait à l’origine de la dépression un trouble de la pensée (Beck). – Chaque expérience est marquée par une empreinte cognitive et des postulats “silencieux”, telles les pensées, “je dois réussir”, “je dois plaire et être reconnu par les autres”. – Certains sujets ont des schémas de pensée trop pessimistes. Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Syndrome dépressif • Le syndrome dépressif franc complet est toujours caractérisé par une triade symptomatique : – humeur dépressive – ralentissement psychomoteur – signes somatiques associés. • Cette symptomatologie doit : – être installée depuis au moins 15 jours – marquer une rupture avec le comportement habituel du sujet Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Trépied sémiologique: 1- l’humeur dépressive • Tristesse pathologique : – douleur morale. – conscience douloureuse dépressive du trouble. – vision pessimiste de soi et du monde. – perte de l’estime de soi. – autodévalorisation. – À l’extrême, idées mélancoliques : indignité, incurabilité, culpabilité • Idéation suicidaire constante • Diminution ou absence de plaisir (anhédonie) ou de l’intérêt pour les activités habituelles, anesthésie affective. • Anxiété Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Trépied sémiologique: 2- Ralentissement Psychomoteur • Ralentissement intellectuel : – Bradypsychie – Aboulie (difficulté prendre des décisions) – Ton monocorde – Trouble de la concentration, de l’attention et de la mémoire • Ralentissement moteur ou agitation: – Présentation générale : attitude figée – Visage peu expressif, hypomimie, voire “Oméga mélancolique” – Rareté des mouvements. Lenteur de la marche. – Agitation (10%) Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Trépied sémiologique: 3- Signes somatiques • • Asthénie à recrudescence matinale Troubles du sommeil – insomnie de la 2e partie de nuit (grande valeur diagnostique): réveil précoce – insomnies d’endormissement (anxiété associée, ruminations anxieuses) – hypersomnie rare (10 % des cas) • Troubles de l’alimentation – anorexie associée ou non à une perte de poids (facteur de gravité) – hyperphagie plus rare (10 %) avec prise de poids • Troubles de la sexualité – baisse de la libido, – impuissance – frigidité • Autres signes – – – – céphalée constipation polyalgies (rachidienne, musculaire,digestive) aménorrhée… Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Diagnostics et classifications: classifications étiologiques • Dépression primaire (patient sans trouble somatique ou psychiatrique autre qu’un trouble de l’humeur) – l’épisode dépressif majeur ou caractérisé – le trouble dysthymique : dépression chronique – L’accès dépressif d’un trouble bipolaire • Dépression secondaire à : – une maladie psychiatrique (névrose, psychose) – une maladie organique – Dépression secondaire iatrogénique ou toxique • • iatrogénique : antipsychotiques, corticoïdes, ß bloquants, isoniazide, oestroprogestatif, anoréxigène, anti-hypertenseur… toxiques : intoxication aiguë ou chronique, ou syndrome de sevrage (alcool, amphétamine, cocaïne…) Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Diagnostics et classifications: classifications descriptives Critères DSM-5 • A- Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d'intérêt ou de plaisir. – – – – – – – – – Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (sentiment de tristesse ou vide) ou observée par les autres (pleurs). Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours. Perte ou gain de poids significatif (5%) en l'absence de régime, ou diminution ou augmentation de l'appétit tous les jours. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours. Fatigue ou perte d'énergie tous les jours. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peu être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'être malade). Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Formes cliniques • Dépression mélancolique • Mélancolie délirante • Dépression anxieuse • Dépression saisonnière • Dépression masquée • Cas particulier lié au terrain – Sujet âgé: forme pseudo-démentielle, forme hyponchondriaque – dépression enfant et adolescent – Dépression du post partum Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Évolution (1) - épisode dépressif aigu • Évolution spontanée – guérison ≈ 6 mois (antidépresseurs ≈ 2 mois) • Évolution sous traitement – rémission complète: 1 à 2 mois – guérison: rémission complète d’au moins 6 mois Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Évolution (2) - épisode dépressif aigu • Suicide: – 30 à 35 % des suicides sont dus à des dépressions – 15 % des déprimés décèdent par suicide – acte impulsif (raptus anxieux) ou acte prémédité Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Syndrome maniaque • Épisode maniaque, définition selon le DSM IV: « période » nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de façon anormale et persiste pendant au moins une semaine” • Diagnostic clinique – l’accès maniaque typique est l’accès survenant au cours de la maladie maniacodépressive. – triade s’opposant en tout point à celle de l’état dépressif: • humeur exaltée • accélération psychomotrice • signes somatiques associés Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Trépied sémiologique: 1- exaltation de l’humeur • Hyperesthésie affective associée: – à une humeur euphorique, gaie, joviale, expansive qui est inébranlable – à une humeur versatile, très réactive à l’environnement où des réactions de colère et des moments de tristesse sont fréquents • • • vision positive de lui-même (surestimation de soi), du monde et du futur. idées mégalomaniaques, optimisme démesuré conduisant à l’élaboration de projets irréalistes. Achats inconsidérés Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Trépied sémiologique: 2- accélération psychomotrice • Idéation : – tachypsychie, hypermnésie, fuite des idées – jeux de mots, logorrhée, coq à l’âne, trouble de l’association des idées – fabulation • Excitation motrice : – – – – – hyperactivité désordonnée, non productive et incessante. fugue tenue débraillée, fantaisiste et/ou voyante visage hyperexpressif, hypermimie. familiarité du contact et contact facilité. Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Trépied sémiologique: 3- Signes somatiques • • • • • • Insomnie sans fatigue Hyperphagie Dipsomanie (prise d’alcool) Hyper sexualité. Augmentation de la libido. Déshydratation Hyperthermie, thermophobie Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Comportements médico-légaux +++ • Conduite dangereuse en voiture : non respect du code de la route • Grivèlerie • Familiarité excessive notamment dans le domaine de la sexualité • Achats et ventes inconsidérés : appartement, voiture… Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Episode maniaque critères diagnostiques du DSM 5 : • A. Période nettement délimitée d’élévation de l’humeur ou d’humeur expansive ou irritable ou d’une augmentation de l’activité ou de l’énergie orientée vers un but. – • B. Au moins 3 des symptômes suivants doivent être présents à un degré significatif et constituent un changement notable du comportement habituel (4 symptômes si l’humeur est seulement irritable). – – – – – – – • Cette période doit durer au moins une semaine ou moins si une hospitalisation est nécessaire. Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur. Réduction du besoin de sommeil (se sentir reposé après seulement 3 heures de sommeil). Plus grande communicabilité que l’habitude ou le désir de parler constamment. Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent. Distractibilité (l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou insignifiants). Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice. Engagement excessif dans les activités agréables C. La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Formes cliniques (1) • Manie délirante – Le délire se différencie des constructions imaginatives habituelles et labiles du maniaque par sa stabilité et l’adhésion totale du patient au délire • Fureur maniaque – Urgence psychiatrique – Forme rare et dangereuse – État caractérisé par une agitation agressive et violente • Hypomanie – forme atténuée de manie (accroissement des performances et créativité inhabituelle). – le plus souvent compatible avec la vie socioprofessionnelle du patient Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Formes cliniques (2) • États mixtes – labilité thymique – coexistence d’éléments maniaques et dépressifs dans le même accès – symptomatologie appartenant au trouble bipolaire – difficultés thérapeutiques Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Évolution – accès maniaque • Évolution Spontanée – guérison ≈ 6 mois • Évolution sous traitement adapté – le délai de guérison : 1 à 2 mois. – bon critère de guérison: disparition de l’insomnie • Complications – immédiates de l’accès maniaque : • dépenses inconsidérées, ruine, faillite • conduites médico-légales • déshydratation – sous traitement : virage de l’humeur humeur dépressive (aussi possible spontanément) – à distance : • • récidive évolution cyclique : entrée dans une maladie maniaco-dépressive (trouble bipolaire) Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Troubles bipolaires • Différents types de troubles en fonction des différents types d’accès maniaques – TYPE I : épisodes dépressifs et maniaques francs – TYPE II : épisodes dépressifs et hypomaniaques – TYPE III : épisodes dépressifs avec des épisodes maniaques ou hypomaniaques uniquement iatrogènes Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 évolution - complications • Évolution – maladie cyclique : épisodes récurrents et des intervalles libres de toute symptomatologie entre les accès. – cycles rapides • • • • 4 épisodes thymiques au cours des 12 derniers mois prédominance féminine 80 à 90 % moins bonne réponse au traitement thymorégulateur. Complications – suicide (20 % des sujets maniaco-dépressifs décèdent par suicide). – conduites addictives : l’abus ou la dépendance à l’alcool sont des facteurs de comorbidité associés et aggravant à long terme le pronostic de la maladie Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Prise en charge des troubles de l’humeur: généralités (1) • Traitement medicamenteux • Psychothérapie – psychothérapie de soutien – psychothérapie plus “cadrée”: • psychothérapie cognitivo-comportementale • psychothérapie d’inspiration psychanalytique • thérapie familiale… • Psychoéducation – – – – – Information sur la maladie Hygiène de vie Régularité des rythmes de vie et durée du sommeil Adhésion à la prise en charge, observance Détection précoce des prodromes et des symptômes de rechutes ; mise en place d’une stratégie de prévention de la progression vers un épisode aigu Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Prise en charge des troubles de l’humeur: généralités (2) • Rôle infirmier++ – – – – – Repérage des symptômes dépressifs et maniaques Surveillance du risque suicidaire Repérer les troubles du sommeil Identifier les conduites addicitves Aider, encourager, expliquer..... Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Exemple de qcm • Parmi les propositions suivantes, une seule est vraie. L’aboulie associé à un épisode dépressif correspond à: A. B. C. D. une difficulté à prendre des décisions une difficulté à éprouver du plaisir un arrêt des conduites boulimiques une absence de désir Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Exemple de qcm • Parmi les propositions suivantes, une seule est vraie. L’aboulie associé à un épisode dépressif correspond à: A. B. C. D. une difficulté à prendre des décisions une difficulté à éprouver du plaisir un arrêt des conduites boulimiques une absence de désir Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Exemple de qcm Parmi les propositions suivantes concernant les manifestations physiques de la dépression, lesquelles sont vraies ? A. B. C. D. les céphalées sont fréquentes les douleurs musculaires sont fréquentes l’hypersomnie est fréquente les troubles de la sexualité sont fréquents Réponse A, B, D Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016 Exemple de qcm Parmi les propositions suivantes concernant les manifestations physiques de la dépression, lesquelles sont vraies ? A. B. C. D. les céphalées sont fréquentes les douleurs musculaires sont fréquentes l’hypersomnie est fréquente les troubles de la sexualité sont fréquents Dr. F Ferreri UE 2 .6 .S2: Processus Psychopathologiques 01_04 _2016