Ulcérations génitales : de la clinique au diagnostic

ULCERATIONS GENITALES
Michel Janier
Centre clinique et biologique des MST
Hôpital Saint – Louis Paris
et section MST de la Société Française de Dermatologie
S e c t io n -M S T- S I D A
ULCERATIONS GENITALES
• Ulcération génitale : perte de substance
atteignant le derme (chorion)
moyen/profond , pouvant laisser une
cicatrice
chancre : UG liée à un microorganisme
sexuellement transmissible
• Erosion génitale : perte de substance n’
atteignant que le derme ( chorion )
superficiel , sans cicatrice
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UG = MST
• Jusqu’à preuve du contraire…
• Les principaux pathogènes :
1. Treponema pallidum
2. Herpes simplex virus
3. Haemophilus ducreyi
4. Chlamydia trachomatis ( L )
5. autres …
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Épidémie de syphilis chez
les homosexuels : la connection VIH
* Syphilis précoce dans les pays occidentaux :
• Épidémies de syphilis précoce (1998 - 2001)
– homosexuels (45 - 90 %) : 45 % (Stockholm), 60 % (Oslo, Anvers, Berlin), 70% (Rome)
,80 % (Glasgow, Copenhague, Amsterdam),
90 % (Dublin, Paris, Manchester, Brighton)
– caucasiens, contamination locale, le plus souvent (sauf UK et RFA )
– sexe anal/oral non protégé
– internet, bars, saunas
– sur-représentation des VIH + : 10 - 20 % (Dublin), 30 - 40 % (Brighton, Amsterdam,
Manchester), 50 % (Berlin, Paris), 60 % (Londres)
– Qqes épidémies hétérosexuelles (Aachen , Athènes ,Turin , UK , Lille )
• Reprise des comportements sexuels à risque : lassitude, HAART, sexe oral,
effet génération, sexe anal non protégé (++ chez VIH + 54 % vs 27 %,
p <0.001) (P. Adam 2003)
• La synchronisation entre syphilis et incidence VIH n’est pas automatique (sexe
oral, PS séroconcordants, HAART, effet temps)
(U. Marcus 2004, AK. van der Bij 2005)`
M. Janier 2009
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Syphilis et VIH
1. Facteur de risque de transmission et acquisition du VIH
2. Syphilis précoce
– présentation clinique régulière (sauf chancres multiples, chancres
persistants)
– atteinte du SNC idem (S. neurologiques, TP - LCR, protéinorachie,
VDRL - LCR) sauf hypercytose
– sérologies : négativation + rapide du TPHA, VDRL idem
– traitement : pas d’avantage d’un traitement renforcé ni de la
ceftriaxone
– pas d’impact réel des CD4
– au total : pas de PL systématique, traitement standard
3. Syphilis tardive : on ne sait pas (PL ?)
C. Hutchinson et al : Ann. Intern. Med. 1994, 121 : 94-99
RT Rolfs et al : N. Engl. J . Med. 1997, 337 : 307-314
S. Lukehart et al : Ann. Intern. Med. 1988, 109 : 855-862
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LGV chez les homosexuels : la connection VIH
* Maladie de Nicolas-Favre (LGV) :
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– disparue du Monde occidental
– 1er cas à Rotterdam, Mars 2003 (R.F. Nieuwenhuis 2004)
– épidémie en Hollande , France et Belgique , Allemagne,
Espagne, Royaume-Uni, USA, Italie et Danemark
– rectite aiguë muco-purulente, constipation, saignement,
fièvre, AEG
– PCR C. trachomatis + (rectum), génotype L2b
– tous : homosexuels, occidentaux, VIH + (50 - 90 %), sexe à
très haut risque
– délais de diagnostic : 50 jours (Crohn, LNH …)
M. Janier 2009
Herpès
• Virological, serological and epidemiological study of 255 consecutive
cases of genital herpes in a STD clinic of Paris ( France) : a
prospective study. M.Janier et al ; Int. J. STD & AIDS 2006;17:44-9.
•
N= 255 culture 216 / PCR 39
HIV+ 21% MSMs 20% anal 20% récurrences 48%
•
HSV-1 36 ( 14.5%) F : 25% H 7.5% OR : 4 [1.8 - 9.1] p= 0.008
•
23% des premiers épisodes cliniques ( F 31.5% H 14.7% p = 0.02)
6% des récurrences ( F 15% H 1.2% OR 3.8 [ 1.6-9.1] p= 0.003
Etude sérologique : 33 PI vraies ( HSV1 61% )
22 PM HSV-2
184 récurrences ( HSV-1 8%) dont 37% des se présentent comme
un premier épisode clinique
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Herpès génital : actualités
• La prévalence de l’herpès génital (HG) HSV-1 a été
surestimée
HSV-2 reste prédominant dans l’HG récidivant (90 à 99
%) mais HSV-1 devient fréquent
– dans les 1ers épisodes cliniques et les PI (jusqu’à 70 %)
– chez les homosexuels, OR : 8.6 [2.3 - 31.8]
– chez les jeunes femmes,
OR : 5 [1.8 - 9.1]
Le sexe oral et la moindre acquisition de l’HSV-1 dans
l’enfance (M. Janier 2005) rendent compte de cette tendance
(A. Scoular 2002). Cependant, le poids réel de l’HSV-1 et de
l’HSV-2 dans la population générale n’est pas connu
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M. Janier 2009
• HSV-2 est une étiologie croissante d’UG en Afrique
(à la fois c/o VIH positif et VIH négatif)
– lien HSV-2 / VIH : RR 4 à 7 dans la plupart des études africaines (A. Buvé
2001, R. Hayes 2001)
– mais le lien tend à disparaître dans les études les plus récentes (R. Gray
2001, W. Lai 2003) du fait de l’hyperendémicité du VIH et de l’HSV-2
– Ce qui reste vrai : cv VIH plus élevée chez HSV – 2 + (plasma et sécrét.
génitales )
M. Janier 2009
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Ulcérations génitales
• Toute ulcération génitale ( anale/buccale) doit a
priori être considérée et traitée comme une
syphilis primaire même si le fond noir et les
sérologies sont négatives
autres causes (MST ) : Herpes , chancre mou ,
LGV , donovanose , primoinfection VIH
causes non MST : trauma , caustique , aphte
• Erosions : HSV , maladies bulleuses , balanites
érosives
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Annexe 1
Ulcérations génitales
AIGUË
(1 à 7 j)
SUBAIGUË
(7 à 28 j)
RECIDIVANTE
Recherche HSV
(culture ou PCR)
Recherche HSV
Fond noir + TPHA + VDRL + FTA (culture ou PCR)
Examen direct (Gram ou bleu)
Sérologie VIH + Ag P24
ou virémie VIH
Culture C. trachomatis
Culture H. ducreyi
CHRONIQUE
(+ de 1 mois)
Recherche HSV
(culture ou PCR)
biopsie (+ IF)
Selon orientation
Recherche donovanose
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278 UG
1995-2005
• Exclusion des HG et dermatoses évidents
• Fiche standardiséeclinique/comportementale
• FN, ED, culture Thayer Martin, Columbia et SV,
PCR CT, culture MRC5 + PCR HSV
• PCR CT u, TPHA, VDRL, FTA, HIV, Hep B,
HSV ½
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Resultats
• N= 283 ( 278) : 244 H ( 88%) et 34 F
• Etiologies :
syphilis primaire 98 ( 35%) ( FN+ : 39 )
herpès 74 ( 27%) ( HSV-2 + : 38 )
chancre mou 8 ( 3%)
autres 12 ( 5%)
aucun diagnostic 91 ( 32%)
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Syphilis vs herpes : facteurs prédictifs
(clinique et sexualité)
• Analyse univariée :
localisation, nombre, durée, diamètre, induration, profondeur,
adénopathies = NS
douleur : 66% vs 51% p = 0.06 . NS en multivariée
MSW : 34% vs 10% p < 0.001 . NS en multivariée
• Analyse multivariée :
diamètre > 10 mm et syphilis
OR : 9.2
[ 2.9 – 30.7 ] < 0.001
MSM et syphilis
OR : 51.3 [ 14.7 – 178.7 ] < 0.001
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GUD : risk factors for HIV
OR
IC
p
African origin 6.1
1.6 –23.1
0.008
Homosexuality 16.0
5 – 52.5 < 0.0001
History of STD 2.4
1.2 – 4.8
0.02
Ulceration diameter >10 mm
3.6
1.3 – 9.7
0.012
Herpès (MSW) 24.4
2.4 – 247.7
0.007
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