GAMME SANTÉ

GAMME SANTÉ
P R E S TAT I O N S
(TNS, France entière sauf 75-78-92)
ESSENTIEL
HOSPITALISATION
Séjours conventionnés*
Honoraires conventionnés*
Chambre particulière (maternité comprise)
EN COMPL.
SÉCURITÉ
SOUS DÉD.
EN COMPL.
CONFORT
SOUS DÉD.
EN COMPL.
SOUS DÉD.
100% FR
100% FR
100% FR
100% FR dans la limite de 500% du BR
100% FR dans la limite de 500% du BR
100% FR dans la limite de 500% du BR
2,0% PMSS / jour soit 61,72€
2,5% PMSS / jour soit 77,15€
3,5% PMSS / jour soit 108,01€
Forfait journalier
Lit accompagnant (- de 16 ans et - 20 ans pour les handicapés)
100% FR
100% FR
100% FR
1,5% PMSS / jour soit 46,29€
1,5% PMSS / jour soit 46,29€
1,5% PMSS / jour soit 46,29€
Séjours, honoraires, chambre particulière en psychiatrie,
établissement de repos ou spécialisé : prise en charge limitée à :
90 jours / an / bénéficiaire **
90 jours / an / bénéficiaire **
80% des FR dans la limite de 200% du BR en complément du RO
90 jours / an / bénéficiaire **
Actes NON CONVENTIONNÉS
SOINS COURANTS
Consultations, visites généralistes conventionnés*
Consultations, visites spécialistes conventionnés*
Actes de spécialités, de chirurgie, technique médicale*
Psychologue (enfant de moins de 18 ans)
100% BR
170% BR
150% BR
220% BR
250% BR
320% BR
100% BR
170% BR
200% BR
270% BR
300% BR
370% BR
100% BR
170% BR
20 € par séance dans la limite de 5
séances / an / bénéficiaire **
200% BR
270% BR
20 € par séance dans la limite de 5
séances / an / bénéficiaire **
300% BR
370% BR
20 € par séance dans la limite de 5
séances / an / bénéficiaire **
Psychomotricien, ergothérapeute
40 € par séance dans la limite de 5
séances / an / bénéficiaire **
40 € par séance dans la limite de 5
séances / an / bénéficiaire **
40 € par séance dans la limite de 5
séances / an / bénéficiaire **
Auxiliaires médicaux*
Radiologie, analyses*
100% BR
160% BR
200% BR
260% BR
300% BR
360% BR
100% BR
170% BR
200% BR
270% BR
300% BR
370% BR
Pharmacie
Médicaments prescrits non remboursables par le RO
100 % TM (base TFR)
100 % TM (base TFR)
100 % TM (base TFR)
20 € / an / bénéficiaire **
30 € / an / bénéficiaire **
40 € / an / bénéficiaire **
35 € par séance dans la limite de 3
séances / an / bénéficiaire **
40 € par séance dans la limite de 3
séances / an / bénéficiaire **
45 € par séance dans la limite de 4
séances / an / bénéficiaire **
Soins dentaires conventionnés*
100% BR
170% BR
200% BR
270% BR
300% BR
370% BR
Inlays, onlays*
Orthodontie acceptée*
Orthodontie non acceptée*
Prothèses prises en charge par le RO*
Inlays cores*
Parodontologie non remboursée*
150% BR
220% BR
250% BR
320% BR
350% BR
420% BR
200% BR
300% BR
250% BR
350% BR
300% BR
400% BR
MÉDECINES DOUCES
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, diététicien,
éthiopathe, naturopathe, acupuncteur
DENTAIRE
Implantologie (poste non remboursé par le RO)*
(par implant dans la limite de 2 / an / bénéficiaire **)
3,5% PMSS / an / bénéficiaire ** soit 108,01€
5,0% PMSS / an / bénéficiaire ** soit 154,30€
6,5% PMSS / an / bénéficiaire ** soit 200,59€
200% BR
270% BR
300% BR
370% BR
400% BR
470% BR
150% BR
220% BR
150% BR
220% BR
150% BR
220% BR
3,5% PMSS / an / bénéficiaire ** soit 108,01€
5,0% PMSS / an / bénéficiaire ** soit 154,30€
6,5% PMSS / an / bénéficiaire ** soit 200,59€
10,0% PMSS soit 308,60€
16,5% PMSS soit 509,19€
23,0% PMSS soit 709,78€
49,5% PMSS soit 1527,57€
82,5% PMSS soit 2545,95€
66,0% PMSS soit 2036,76€
100,0% PMSS soit 3086€
82,5% PMSS soit 2545,95€
115,5% PMSS soit 3564,33€
Plafond annuel par bénéficiaire :
Les 2 premières années :
Les années suivantes, le plafond est porté automatiquement à :
AUTRES PROTHÈSES ET APPAREILLAGES
Orthopédie, appareils auditifs, appareillages et accessoires médicaux
200% BR
260% BR
300% BR
360% BR
400% BR
460% BR
1 équipement (verres + monture) par an et par bénéficiaire (adulte et enfant de + de 12 ans)
LIMITE
Lunettes acceptées - Enfant jusqu’à 12 ans inclus
Monture seule OU monture + verres OU verres seuls
Lunettes acceptées - Adulte et enfant de plus de 12 ans
Monture seule
Verres unifocaux (-6 ; +6)
Verres multifocaux ou autres unifocaux
Lentilles acceptées/refusées par le RO
Plafond annuel par bénéficiaire
Chirurgie réfractive des troubles de la vision
Le choix de ce type de correction entraîne le gel des prestations optique pendant 2 ans
AVANTAGES RÉSEAU OPTICIENS PARTENAIRES
Tiers payant
Garanties
3,5% PMSS soit 108,01€
5,0% PMSS soit 154,30€
6,5% PMSS soit 200,59€
3,5% PMSS soit 108,01€
4,5% PMSS soit 138,87€
5,0% PMSS soit 154,30€
3,5% PMSS soit 108,01€
5,0% PMSS soit 154,30€
6,5% PMSS soit 200,59€
7,0% PMSS soit 216,02€
10,0% PMSS soit 308,60€
13,0% PMSS soit 401,18€
6,5% PMSS soit 200,59€
10,5% PMSS soit 324,03€
8,0% PMSS soit 246,88€
14,5% PMSS soit 447,47€
10,0% PMSS soit 308,60€
18,0% PMSS soit 555,48€
8,0% PMSS / oeil soit 246,88€ / oeil
11,5% PMSS / oeil soit 354,89€ / oeil
15,0% PMSS / oeil soit 462,90€ / oeil
Dans le réseau : automatique - Hors réseau : après validation du tarif (entre l’opticien et la plateforme)
Dans le réseau : prise en charge intégrale sur une sélection d’appareillages (monture et verres) *** - Hors réseau : conformes au contrat
TRANSPORT
Transport accepté par le RO
TM
TM
TM
6,5% PMSS soit 200,59€
8,0% PMSS soit 246,88€
10,0% PMSS soit 308,60€
MATERNITÉ
Naissance ou adoption - doublé par naissance ou adoption multiple
Dépassements d’honoraires *
Pendant la période de grossesse, les dépassements d’honoraires sont couverts au titre de la garantie des frais médicaux courants (soins courants, dentaire, optique)
CURE (100% FR DANS LA LIMITE DE)
10,0% PMSS / an / bénéficiaire ** soit 308,60€
16,5% PMSS / an / bénéficiaire ** soit 509,19€
23,0% PMSS / an / bénéficiaire ** soit 709,78€
Sevrage tabagique (patch, gomme…)
50 € / an / bénéficiaire **
50 € / an / bénéficiaire **
50 € / an / bénéficiaire **
Pilules contraceptives
Vaccin antigrippe
Actes de prévention prévus à l’art R.871-2 du code de la SS
Forfait ostéodensitométrie (non remboursé par le RO)
50 € / an / bénéficiaire **
50 € / an / bénéficiaire **
50 € / an / bénéficiaire **
100 % FR (1 vaccin / an / bénéficiaire **)
100 % FR (1 vaccin / an / bénéficiaire **)
100 % FR (1 vaccin / an / bénéficiaire **)
Cure thermale acceptée par le RO
PRÉVENTION ET AUTRES SOINS
v 01.2013
ASSISTANCE
Garanties FIAPSIL
pris en charge
pris en charge
pris en charge
50 € / an / bénéficiaire **
100 € / an / bénéficiaire **
150 € / an / bénéficiaire **
Assistance en cas de décès de l’adhérent ou de son conjoint / Assistance en cas d’hospitalisation d’un enfant de l’adhérent / Assistance en cas d’hospitalisation
imprévue du conjoint / Prévention et informations médicales (détails sur http://www.fiapsil.asso.fr)
Pour les plafonds dentaire et optique : les années s’entendent par période de 12 mois à compter de la date d’adhésion. Les actes hors nomenclatures SS ne sont pas remboursés sauf dispositions contraires au Certificat d’Adhésion
FR : Frais Rééls - BR : Base de remboursement du RO - TM : Ticket modérateur - PMSS 2013 = 3 086€ - TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité
* Actes NON CONVENTIONNÉS : 80% des FR dans la limite de 200% du BR reconstitué en complément du RO
** Par période de 12 mois à compter de la date d’adhésion *** Offre valable sur une sélection de montures et verres pour certaines corrections.
CIPRES VIE – 37, rue Anatole France – 92532 LEVALLOIS PERRET - SAS au capital de 7.180.000 € - SIREN : 435 177 969 – N° ORIAS : 07 031 102 www.orias.fr - Sous le contrôle de l’ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09
Garantie optique facultative. Si non souscrite -25% de réduction
OPTIQUE (MONTANTS PAR AN ET PAR BÉNÉFICIAIRE)