CROISIÈRE SUR LA MER BALTIQUE – APCHQ ESTRIE – Fiche d

S’il vous plaît, retournez votre fiche dûment complétée à :
Contact Amérique – Attn. : Karine Martineau
24, ave. Filion, Saint-Sauveur, Qc., J0R 1R0
Télécopieur : 450-227-7208 / courriel : [email protected]
CROISIÈRE SUR LA MER BALTIQUE – APCHQ ESTRIE – Fiche d’inscription
20 au 29 juillet 2017
Informations personnelles passager #1
Madame
Monsieur
Nom :
Prénom :
Nationalité :
Numéro Costa Club :
Date de naissance :
Année
Mois
Jour
Mois
Jour
Allergies :
Informations personnelles passager #2
Madame
Monsieur
Nom :
Prénom :
Nationalité :
Numéro Costa Club :
Date de naissance :
Année
Allergies :
VEUILLEZ NOUS JOINDRE UNE PHOTOCOPIE DE PASSEPORT DE TOUS LES VOYAGEURS ET
VOUS ASSURER DE SA VALIDITÉ 6 MOIS APRÈS VOTRE DATE DE RETOUR.
Votre choix de cabine sur la croisière :
Autres options (tarif par personne) :
Cabine intérieure : 3399$ par personne
Cabine vue mer :
3699$ par personne
Cabine balcon :
3999$ par personne
Suite :
5299$ par personne
Occupation triple et quadruple sur demande
Blue Lagoon Reykjavik :
130$
Forfait excursions :
695$
Extension 2 nts Copenhague 3* : 629$ + 175$
Extension 2 nts Copenhague 4* : 679$ + 175$
Configuration de cabine :
lits séparés
lits collés
Préférence pour le repas du soir
(en demande)
18h45
21h00
1
Société
Nom :
Numéro civique :
Rue :
Ville :
Code postal :
Téléphone bureau:
Apt. :
(
)
Télécopieur (
)
Adresse postale de la résidence
Numéro civique :
Rue :
Ville :
Code postal :
Téléphone domicile :
Cellulaire :
Courriel :
App. :
(
(
)
)
Bureau
Fax
(
(
)
)
Personne contact en cas d’urgence (ne voyageant pas avec vous)
Nom :
Lien :
Téléphone jour :
Téléphone soir :
(
(
)
)
De quel type d’assurance voyage avez-vous besoin?
Forfaits proposés pour un séjour du 20 au 21 juillet 2017 (ou plus selon le choix de
prolongation)
**Les tarifs d’assurances varient selon le coût et la durée du voyage ainsi que l’âge du voyageur. Nous
communiquerons avec vous lors de la réception de la présente fiche afin de vous informer des coûts. **

Forfait Plus
Oui
Non
Assurance complète incluant annulation avant le départ et interruption de voyage, bris ou perte
des bagages, décès accidentel, soins médicaux à destination jusqu’à 5 000 000$

Forfait Plus sans soins médicaux
Oui
Non
Inclut annulation avant le départ et interruption de voyage, bris ou perte des bagages, décès
accidentel

Soins médicaux d’urgence jusqu’à 5 000 000$
Oui
Non

Je possède déjà une assurance pour ce voyage
Oui
Non
Si vous êtes déjà assuré, vous devez nous faire parvenir une photocopie de votre assurance personnelle.
2
Mode de facturation et paiement pour le voyage et les assurances
De quelle façon souhaitez-vous être facturé?
Personnel
De quelle façon souhaitez-vous payer?
Carte de crédit
Entreprise
Chèque (au nom de Contact Amérique)
Numéro de carte de
crédit :
Date d’expiration :
Signature :
La participant déclare avoir lu et complété la fiche d’inscription et déclare en accepter les termes.
Date :
Signature :
Conditions d’inscription:
 Le présent formulaire ainsi que la photocopie des passeports doivent être remis au plus tard le
21 octobre 2016 avec un dépôt de 1000$ par personne non-remboursable.
 Le paiement final doit être remis au plus tard le 23 mars 2017 et est non-remboursable.
 Le croisiériste se réserve le droit d’ajouter un supplément de carburant à tout moment
La participant déclare avoir lu et complété la fiche d’inscription et déclare en accepter les termes.
Date :
Signature :
3