Réponses thérapeutiques : intérêts, limites de la prise en charge

Réponses thérapeutiques :
intérêts, limites de la prise en charge
des personnes souffrant de pédophilie
« Pédophilie » CRIAVS LR
Mardi 10 décembre 2013
Dr Sophie BARON LAFORET
DSAVS SMPR Perpignan CH Thuir
Pédophilie CRAVS LR 2013 S BL
1
Les « traitements »
Traitements … :
Pénitentiaire
Judiciaire
Social, contexte,
Médical
Psychiatrique
Psychologique
Pré suppose une rencontre, une évaluation, une
indication,
Une évaluation en partie partagée (?)
pour structurer un parcours personnalisé avec des
objectifs énoncésPédophilie
et répartis
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Quel cadre légal?
Plainte ou porter plainte ? Signalement ?
Prévenu ou condamné? Place de la loi.
Obligation ou injonction de soins :
O.Soin : prévenu ou condamné
I.Soin : condamné, Médecin coordonnateur, avis d’expert
sur l’indication du soin,
Quels sont les autres acteurs de la « prise en
charge » : recours et différenciation possible des
fonctions et des rôles.
Place en milieu carcéral
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Des étapes et besoins
Rencontre : outil médiation,
Evaluation clinique : histoire et problématique
actuelle. Quelle place pour le comportement ?
Poser la question d’un traitement par médicaments
Confiance : capacité de faire confiance, de
confiance trahie, … isolement relationnel
Contrôle : capacité à se contrôler, besoin d’être
contrôlé, besoin de contrôler ?
Réassurance : angoisse, honte,
Changement ? Désistance ? Ses ressources déjà
mises à l’œuvre.
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Cadre déontologique et éthique
« Prise en charge des auteurs d’agressions sexuelles à l »encontre
des mineurs de 15 ans » H.A.S. Juillet 2009.
La personne est un patient même s’il a commis un acte
délictueux.
Les règles médicales habituelles sont donc en vigueur :
Pas de traitement sans indication médicale et accord
préalable du sujet.
Le secret professionnel médical constitue une condition
indispensable au cadre thérapeutique,
en soins pénalement obligés,
en milieu carcéral comme dans le dispositif de droit commun.
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Soins
« non spécifiques »
« spécifiques »
Recours aux toxiques ou dépendance
Dépression ou dépressivité,
Troubles de conduites sociopathiques ou état limite à fonctionnement
psychopathique : situer les objectifs du suivi, questionner la place des actes
transgressifs à caractère sexuel.
Troubles obsessionnels compulsifs
Psychose, rare.
Place du sexuel dans le comportement et dans le développement sexuel
du sujet.
Une psychothérapie : quelle modalité ? Quel(s) objectif(s) ? Individuelle,
groupe.
Indication d’un traitement médicamenteux.
Stratégie individuelle
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Quels médicaments
Ni anti psychotiques, Ni thymorégulateurs
Les anti dépresseurs : IRS
Les traitements hormonaux
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Les anti dépresseurs IRS
Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine
Intéressant
Compulsif
Dépression
Doses : deux fois doses habituelles / TOC
Pas d’AMM dans cette indication.
AMM : autorisation de mise sur le marché.
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Traitements hormonaux
Agissent sur la Testostérone
Réduisent la libido, l’activité sexuelle globale
Mode d’action :
En inhibant la liaison de la Testostérone à son
site récepteur
en modifiant de façon mineure ou inconstante le taux
de Testostérone plasmatique
Acétate de Cyprotérone
En réduisant fortement sa sécrétion, analogue
GnRH
Triptoréline, Leuproréline, Goseréline.
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Deux médicaments ont l’AMM
Autorisation de Mise sur le Marché
ANDROCUR® 100 mg Acétate de Cyprotérone,
comprimés
SALVACYL LP 11,25® Triptoréline, IM 3 mois.
Décapeptyl® est aussi de la Triptoréline mais n’a pas
l’AMM dans cette indication.
La Leuproréline (Enantone®) a également été utilisée
mais n’a pas l’AMM dans cette indication.
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ANDROCUR®
Acétate de Cyprotérone
Contre-indications
Bilan avant traitement :
Psychose, dysfonctionnement hépatique,
non achèvement puberté croissance osseuse,
ATCD maladie veineuse thrombo-embolique
Tuberculose, cachexie,
Diabète type I ou II
Bilan hormonal : testostérone; LH, TEBG
Bilan hépatique
Ostéodensitométrie > 50 ans.
Suivi :
bilan hépatique 1fs/mois pendant 3 mois puis 1fs/3mois.
1fs/an ou au moins ts les 2 ans ostéodensitométrie.
Glycémie
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ANDROCUR® Acétate de cyprotérone
Effets secondaires
Gynécomastie 20%
Hépatotoxicité, diabétogène,
Impuissance,
Inhibition spermatogénèse (réversible)
Complications thrombo-emboliques
Dépression, fatigabilité, céphalées.
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SALVACYL® Triptoréline
Contre-indications
Bilan avant traitement :
Ostéoporose sévère et non traitée
Bilan hormonal : testostérone; LH, TEBG
Ostéodensitométrie > 50 ans.
Suivi :
Ostéodensitometrie 1/ an ou 2 ans.
Hémostase
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SALVACYL® Triptoréline
Effets secondaires
Augmentation de la testostérone en début de
traitement association Androcur ® ++
Bouffées de chaleur (46 %)
Impuissance
Diminution de la libido
Douleur au site d' injection
Perte osseuse
Long terme : problème osseux, ostéoporose, fracture
Augmentation sensibilité à testostérone en fin ---->
association Androcur®
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Conditions de prescription traitement
hormonal « aide au contrôle des pulsions »
Indication posée par un psychiatre
Toujours avec un suivi psychothérapeutique
individuel ou en groupe, (HAS 2009)
Evaluation du traitement psychique et somatique.
Aménager conditions d’initiation et d’arrêt ++
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Pour quelle personne
A quel moment
Pour un adulte : jamais pour un adolescent ou avant achèvement
puberté.
Evaluation psychique : de la fonction du comportement sexuel –
compulsif, addictif, défense narcissique, … psychotique!
Evaluation sexuelle : histoire de la sexualité, comportements sexuels,
masturbations,
Relation de confiance …
Comportement sexuel envahissant, non contrôlable alors que le
contrôle - la diminution du comportement - est demandée par le
patient,
10 à 15% des AVS.
Parfois pour amorcer un traitement psychothérapique.
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Qu’attendre des médicaments
Soulagement souvent exprimé
Dépressivité à accompagner
Permet de travailler des réaménagements
relationnels, des investissements …
Nécessité d’évaluer le comportement sexuel
régulièrement.
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Place des traitements hormonaux
Un appoint dans certains cas indispensable,
Nécessité d’une indication précise, évaluée et réévaluée à
intervalles réguliers,
Toujours se demander les « traitements » à adjoindre
Interroger la durée du traitement / objectifs.
Pas toujours un traitement à vie, ou de substitution
Se poser régulièrement la question de l’indication pour
souvent y répondre par la négative plutôt que de poser
l’indication par défaut.
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Une indication médicale
« Ainsi, les systèmes législatifs qui requièrent de
tous les « violeurs » ou de tous les « incestueux »
qu’ils soient médiqués manifestent-il- une ignorance
patente quant à l’hétérogénéité de ces catégories
de délinquants ».
Don Grubin AJP n°12 dec 2012 dossier « Eviter la réc idive du
délinquant sexuel » p 623.
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Thérapies individuelles
En dualité, mais pas seul
référence à l’équipe, supervision, groupe de travail, …
« Thérapie active »
Etayage, réaménagements,
D’inspiration analytique, psycho-dynamique
Cognitivo-comportementale.
Place des traumatismes précoces, des failles
identitaires, fragilité narcissique.
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Thérapies de groupe
Ménage les aménagements défensifs
Des autres moins menaçants / faille narcissique et
difficultés identitaires
Plus aisé en cas de défaut de mentalisation
Etayage, travail de reliaison psychique / clivage
Groupe de parole ou avec médiation
Soit groupe ouvert : travail sur les séparations, les départs,
Soit groupe fermé, le plus souvent en séquences.
Deux animateurs ou plus
Possible « reprise » individuelle entre les séances de groupe
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Groupe avec médiations
Films à « thème » « L’ombre du doute »
« Festen » …
Emotions, écoute musicale,
Art thérapie,
Photo langage,
Sport de groupe : Tchouk Ball…
Habiletés sociales
« Prévention de la récidive »
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Modèle d’une chaîne délictuelle
J. AUBUT.
Conflit
Malaise
Fantasme
Choix apparemment anodins
Situation à risque
Acte sexuel
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Prises en charge …
Thérapeutiques - Soin
Soin soulagement pathologie souffrance
« Cure » changement,
enrayer un processus pathologique
Diagnostic, une indication
Accompagnement
« Cure » / « Care » prendre soin ,
Marcher à côté
Supporter avec lui certaines situations
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Il n’y a pas que le soin qui « soigne »
Loi de suivi socio-judiciaire / médico-judiciaire
Place des SPIP :
17 juin 1998
prise en charge, étayage, orientation, accompagnement
Individuel ou groupe : PPR, programme de prévention de
la Récidive.
L’entourage
Famille : relation de couple, parents, grand-parents, fratrie
Travail : beaucoup
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Nommer et différencier les
objectifs des traitements
Accès aux soins
Socialisation, adaptation à la norme
Prévention de la récidive
La reconnaissance des faits :
fonctionnement sans « déni », emprise, …
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« Conditions de réussite »
Pour les victimes et les auteurs, une vision globale
Québec
« Orientations gouvernementales en matière d’agression
sexuelle »,
« Les nouveaux engagements du Plan d’action gouvernemental
2008-2013 en matière d’agression sexuelle ».
3 conditions de réussite :
Coordinations des acteurs
Formation, supervision
Recherche.
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Construire un projet / parcours
de « prise en charge »
Dans le temps :parfois court, quelques
années ou plus ?
Penser des séquences,
Soutenir et tenir si besoin,
Se situer au sein d’un processus,
Poser des lieux, des moments de partage
Identifier les recours : pour la PPSMJ, pour
les professionnels, MC, CRIAVS, …
Cercle de soutien, groupe ouvert
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J’aimerais que vous reteniez
Les prises en charge ne sont pas toujours
sine die
La technique reste au service de projets et
des pratiques,
Ne pas rester seul : questionner / Confusion
qui nous guette
Il nous faudra valider os pratiques
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MERCI
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