Déclaration pour frais de route étranger

GRAND-DUCHE DE LUXEMBOURG
Ministère de l'Éducation nationale et de la Formation professionnelle
Modèle C
DÉCLARATION
des frais de route et de séjour pour voyages de service à l'étranger
Base légale
Règlement grand-ducal du 5 août 1993 sur les frais de route et de séjour ainsi que sur les indemnités de déménagement des fonctionnaires et employés de l'Etat (Mémorial A N° 79/1993)
Tarifs au 15 janvier 2011: Règlement du Gouvernement en Conseil du 7 janvier 2011 (Mémorial A N° 5/2011) ; tarifs au 1er janvier 2012: RGC du 16 décembre 2011 (Mémorial A N° 268/2011)
Qualité
Nom et prénom
Administration ou Service
Domicile
Date de l'arrêté d'assimilation
Compte CCPL
Mois de
dans l'intérêt de
Date
du
Lieu de destination et itinéraire
voyage
Heure de
départ
rentrée
I. - Frais de séjour
Indemnité de jour
Indemnité
prévue à
Journées Dernière Indemn.
l'art. 23(1) 1re journée entières journée de nuit
II.- Frais III.- Autres
frais
de route
du
au
TOTAUX
0
0
0
0
0
0
RECAPITULATION
Frais de séjour (I)
0
Frais de route (II)
0
Autres frais (III)
0
Excédent
0
Total:
0
La présente déclaration est certifiée sincère et véritable, mais non encore acquitée.
Luxembourg, le
(Signature de l'ayant droit)
Observations éventuelles:
Il est certifié que le(s) voyage(s) de service indiqué(s) ci-dessus a (ont) été dûment autorisé(s) et exécuté(s) suivant les
instructions données, et que la présente déclaration est excacte du point de vue matériel et comptable.
Luxembourg, le
(Signature du préposé direct du déclarant)
Liquidé conformément à l'article 19 (2) de la loi du 8 juin 1999 sur le Budget, la Comptabilité et la Trésorerie de l'Etat.
Luxembourg, le
(Signature de l'ordonnateur)
Annexes: Feuille de route (orig.) et pièces justificatives