CFPPA DE L`EPINE
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CFPPA de L’EPINE 52 Allée du Château 51460 L’EPINE 03.26.68.66.11 Fax : 03.26.68.66.26 FICHE D’INSCRIPTION CETAC (Certificat d’Etudes Techniques de l’Animal de Compagnies) module chien Les 5,6 et 7 décembre 2012 ETAT CIVIL : M, Mme, Melle1 : ................................................................................................................. Nom de jeune fille : .............................................................................................................. Prénom usuel : ...................................................................................................................... Prénoms état civil : ............................................................................................................... Date de naissance : ............................................................................................................... Lieu de naissance :…………………………………………………………………………… Adresse de résidence principale : .......................................................................................... ............................................................................................................................................. Adresse de facturation (si différente) :……….……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. COORDONNEES : Téléphone fixe : ............................................................................................................................... Téléphone portable : ........................................................................................................................ Fax : ................................................................................................................................................ E-mail :............................................................................................................................................ SITUATION DU STAGIAIRE AU MOMENT DE L’INSCRIPTION : Exploitant agricole Salarié en CDD ou CDI Chômage Aide familiale Associé d’exploitant agricole Co-exploitant agricole Salarié agricole Salarié organisme agricole Patron industrie commerce Profession libérale Titulaire d’un bac ou autres diplôme de niveau IV : Paiement (ci-joint) : Cadre supérieur non agricole Cadre moyen non agricole Employé non agricole Ouvrier non agricole Primo demandeur d’emploi Autre demandeur d’emploi Inactif Retraité Autre Ne sait pas oui non 195 € (comprenant la formation et les déjeuners du midi) En cas de désistement signalé moins de 15 jours avant la date du stage, les frais d’inscription ne pourront être remboursés Libéller le chèque à l’ordre de L’EPLEFPA de Somme-Vesle Je, soussigné(e) ................................................................................................................................ m’engage à suivre le CETAC Canin et à passer l’épreuve d’évaluation des connaissances, requise qui permettra à l’issue, si validation, l’obtention du certificat de capacité exigé par la loi. Fait à……………………le…………………………… Signature : 1 : Rayer la mention inutile.