dossier d`inscription caepmns 2015

CREPS d'Île-de-France
1 rue du Docteur Le Savoureux
92291 Châtenay-Malabry Cedex
Cadre réservé à l’Administration
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D’IDENTITE
A COLLER
Contact : Laurent THELLIEZ
Tél : 01 41 87 20 30
Courriel : [email protected]
www.creps-idf.fr
DOSSIER D’INSCRIPTION
C.A.E.P.M.N.S.
2015
Veuillez entourer la session choisie
Votre choix sera pris en compte dans la limite des places disponibles
MARS
9, 10 et 11
AVRIL
13,14 et 15
JUIN
01, 02 et 03
OCTOBRE
05, 06 et 07
NOVEMBRE
02, 03 et 04
DECEMBRE
30 /11, 01 et 02/12
Lieu prévisionnel : Piscine Municipale Armand Massard - Paris 15ème arrondissement
Métro ou gare : Montparnasse (adresse 65 Boulevard du Montparnasse)
Dossier suivi par Mr Laurent THELLIEZ et Mr Jacques MELINAT
REMPLIR LE DOSSIER DISTINCTEMENT EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE
Nom et prénoms : ...........................................................................................................................................
Nom de naissance : .........................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : .............................................................................. Département : .......................
Nationalité : ………………………… N° Sécurité sociale : .......................................................................................
N° et rue : ........................................................................................................................................................
Code postal :………………………… Ville : ..............................................................................................................
Tél. domicile :…………………………………….Portable :……………………………….. Courriel : ........................................
Profession actuelle : ........................................................................................................................................
Tél. professionnel : ..........................................................................................................................................
N° de diplôme : ...............................................................................................................................................
Date et lieu d’obtention du diplôme : ............................................................................................................
Date et lieu de la dernière révision du CAEPMNS : ........................................................................................
Lieu d’exercice : ..............................................................................................................................................
Statut :  fonctionnaire  CDD  CDI  Saisonnier  autre (précisez)
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans ce dossier
A……………………………………………Le :……../……../ 20.. Signature du candidat :
Centre de ressources, d’expertise et de performance sportives d’Île-de-France
1, rue du Docteur Le Savoureux - 92291 Châtenay-Malabry cedex - tél. 01 41 87 20 30 Fax 01 41 13 93 07
[email protected] www.creps-idf.fr
Pièces à joindre obligatoirement à votre dossier d’inscription
□ Le dossier d’inscription rempli, accompagné d’une photo
□ Photocopie du diplôme de MNS ou du BEESAN
□ Photocopie de l’attestation du dernier C.A.E.P. - M.N.S.
□ Photocopie de la carte nationale d’identité recto/verso en cours de validité ou une photocopie du
passeport, ou du titre de séjour pour les étrangers
□ Photocopie du certificat de réussite annuelle à la formation continue en PSE1 (Premiers secours en
équipe de niveau 1) en cours de validité (dans l’année). Cette pièce est obligatoire pour les MNS en
exercice : elle sera exigée à l’entrée du stage pour l’obtention du CAEP.
□ Certificat médical rédigé selon le modèle type ci-joint, daté de moins de 3 mois à la date de début
du stage.
□ 2 enveloppes (format 16 x 23- A5)
libellées à votre adresse et timbrées au tarif « lettre prioritaire 20 g »
□ si prise en charge des frais pédagogiques par l’employeur, joindre la convention de formation
professionnelle complétée et signée par l’employeur en 2 exemplaires, ou un bon de commande
Ou
□ si autofinancement, joindre le contrat de formation professionnelle ci-joint, complété et signé en 3
exemplaires, accompagné d’un chèque de 211.20 € correspondant aux 24 heures de stage CAEP
MNS, à l’ordre de « l’Agent Comptable du CREPS Ile de France ».
Procédure d’inscription
Le dossier d’inscription est à CONSTITUER et à ADRESSER dans son ensemble au
CREPS IDF - 1 rue du Docteur le Savoureux
92291 CHATENAY-MALABRY
Au plus tard 1 mois avant le début de la session.
L’effectif maximal par stage est fixé règlementairement à 30 personnes.
Les dossiers sont traités par ordre d’arrivée dans le service, la date souhaitée pour le stage n’étant pas
acquise d’office.
L’inscription du candidat ne sera effective qu’à réception de toutes les pièces demandées.
Centre de ressources, d’expertise et de performance sportives d’Île-de-France
1, rue du Docteur Le Savoureux - 92291 Châtenay-Malabry cedex - tél. 01 41 87 20 30 Fax 01 41 13 93 07
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MINISTÈRE DE LA VILLE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
CONVENTION DE FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE
ENTRE : L’organisme de formation :
CREPS d’ILE-DE-FRANCE Colette BESSON
1, rue du Docteur le Savoureux
92291 CHATENAY-MALABRY Cedex
Déclaré auprès de la Préfecture sous le n°1192P000992 - Siret n°19921619300011-Code APE/NAF 804C
Représenté par le Directeur : Monsieur Manuel BRISSAUD, d’une part,
ET :
L’employeur : ………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………..……………………………………………………………………………………………
Code postal – Ville : ………………..…………………..……………………………….…………………………..
Représenté par (nom Prénom) : ……………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………………
mail : ……………………………………………………….
En application du Livre IX du Code du travail sur la formation continue et particulièrement les articles L-980-1 et suivants,
il a été conclu la convention suivante :
ARTICLE 1 :
Le CREPS d’Ile-de-France, organise l’action de formation dont les caractéristiques sont les suivantes :
Qualification visée :
Durée et dates de la formation :
(cochez la session choisie)
Stage de révision C.A.E.P.M.N.S.
24 heures
les 9, 10 et 11 mars 2015
ou
les 13, 14 et 15 avril 2015
les 01, 02 et 03 juin 2015
les 05, 06 et 07 octobre 2015
les 02, 03 et 04 novembre 2015
les 30 novembre,01 et 02 décembre 2015






ARTICLE 2 :
L’employeur mentionné ci-dessus s’engage à prendre en charge les frais de réalisation de cette action de formation :
 sur ses propres fonds
 via un OPCA (joindre les justificatifs) …………………………….
Coût de la formation :
8.80 € / heure soit 211,20 € par stagiaire (organisme non assujetti à la TVA)
Nom et Prénom du stagiaire pris en charge : ……………………………………………….
Les frais de formation seront facturés par l’agent comptable du CREPS IDF, l’employeur s’engage à régler la totalité de la
facture dès réception de celle-ci.
En cas de non participation aux cours sans en avoir averti au préalable l’organisme de formation un mois avant le démarrage
de la session, toute formation prévue est due par l’entreprise.
ARTICLE 3 :
Il est convenu, en cas de litige, de régler à l’amiable les difficultés auxquelles peut donner lieu l’exécution de la convention
à l’aide de la procédure suivante :
a) Entre le Directeur du CREPS et l’employeur
si aucun accord n’est obtenu :
b) Demande de règlement du litige auprès de l’Inspection du travail.
ARTICLE 4 :
Durée de la convention : limité au délai facturé.
Fait en deux exemplaires. A…........................... le
l’employeur :
Cachet et Signature
l’organisme de formation :
Le Directeur du CREPS IDF
Centre de ressources, d’expertise et de performance sportives d’Île-de-France
1, rue du Docteur Le Savoureux - 92291 Châtenay-Malabry cedex - tél. 01 41 87 20 30 Fax 01 41 13 93 07
[email protected] www.creps-idf.fr
MINISTÈRE DE LA VILLE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Organisme de Formation Professionnelle déclaré auprès de la Préfecture de Région d’Ile de France sous le numéro : 1192P000992.
Etablissement autorisé par l’INSEE sous le numéro de Siret : 199 216 193 000 11
CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE
(Article L 6353-3 du Code du Travail)
Entre les soussignés :
1. Centre de ressource, d’Expertise et de Performance Sportive (C.R.E.P.S.) d’Île-de-France - Colette Besson,
ci-après désigné organisme de formation, représenté par son Directeur, Monsieur Manuel BRISSAUD.
et,
2. ci-après désigné, le stagiaire :
Nom et Prénoms : ...................................................................................................................................................................................................
Nom de Naissance : ................................................................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : ......................................................................................................................... Département : ...................
N° et Rue : .....................................................................................................................................................................................................................
Code postal : ................................ Ville :...................................................................................................................................................................
Tél : ..................................................... Mail : ..................................................................................................................................................................
est conclu un contrat de formation professionnelle.
Article 1er : Objet
En exécution du présent contrat, l’organisme de formation s’engage à organiser l’action de formation intitulée :
Certificat d’Aptitude à l’Exercice de la Profession de Maître Nageur Sauveteur
Article 2 : Nature et caractéristiques de l’action de formation.
 L’accès à la formation est réservé aux titulaires du BEES 1er degré Activités de la Natation durant la 5ème
année (et jusqu'au 31 décembre) qui suit l'obtention du diplôme initial ou de la dernière révision MNS.
 Le Certificat d’Aptitude à l’Exercice de la Profession de Maître Nageur Sauveteur est délivré à la suite d’un
stage d’une durée minimum de 3 journées, soit 24 heures. Ce certificat doit préciser que le candidat
continue à présenter des garanties suffisantes de technique et de sécurité.

L’action de formation s’effectuera à la piscine Armand Massard – 66 bld Montparnasse -75015 PARIS
 Du ………………. au ………………. 2015
 Elle est organisée pour un effectif de 30 stagiaires maximum.
 Les conditions générales et détaillées dans lesquelles la formation est dispensée, notamment les moyens
pédagogiques et techniques figurent dans le document d’information remis aux stagiaires.
Centre de ressources, d’expertise et de performance sportives d’Île-de-France
1, rue du Docteur Le Savoureux - 92291 Châtenay-Malabry cedex - tél. 01 41 87 20 30 Fax 01 41 13 93 07
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Article 4 : Dispositions financières.
 Le prix de l’action de formation est fixé à 211,20 € pour les 24 h soit 8.80 € /H
 Le stagiaire s’engage à verser la totalité du prix susmentionné
En cas de non paiement dûment constaté par le CREPS d’Île de France, la procédure de lettres de rappel
sera activée auprès du stagiaire.
Article 4 : Interruption du stage
En cas d’abandon de la formation par le stagiaire pour un autre motif que la force majeure** dûment reconnue,
le présent contrat est résilié et aucune somme ne lui sera remboursée.
Si le stagiaire est empêché de suivre la formation pour cause de force majeure** dûment reconnue, le présent
contrat est résilié. Dans ce cas, seules les prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de
leur valeur prévue au présent contrat.
**La force majeure est constituée par un évènement extérieur à la volonté des parties, imprévisible et irrésistible, qui met le (la) stagiaire
dans l’impossibilité absolue d’exécuter sa prestation contractuelle. Le (la) stagiaire ne doit avoir joué aucun rôle dans la survenance de
l’évènement invoqué.
Article 5 : Assurance
Durant la période de formation, le stagiaire est assuré par le CREPS d’Ile de France « Colette Besson » auprès de
la MAIF en responsabilité civile pour les dommages causés à un tiers et résultant d’un événement de caractère
accidentel.
L’organisme de formation ne garantit pas la responsabilité individuelle du stagiaire à l’occasion de la formation.
Il lui est donc vivement conseillé de souscrire avant l’entrée en formation, auprès de la compagnie de son choix,
une assurance individuelle accident et complémentaire responsabilité civile, pour les risques liés à la pratique des
activités réalisées au cours de la formation.
Article 7 : Cas de différend
Si une contestation ou un différend n’a pu être réglé à l’amiable, seul l’organisme juridictionnel compétent sera
chargé du litige.
En outre, le stagiaire déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du CREPS d’Ile de France - Colette
Besson et des dispositions spécifiques de la formation telles qu’elles sont précisées dans le livret d’accueil remis
au stagiaire.
Fait en trois exemplaires à
, le
Pour le stagiaire,
Pour l’organisme de formation,
Porter la mention « lu et approuvé »
Le Directeur du CREPS IDF
Signature
Centre de ressources, d’expertise et de performance sportives d’Île-de-France
1, rue du Docteur Le Savoureux - 92291 Châtenay-Malabry cedex - tél. 01 41 87 20 30 Fax 01 41 13 93 07
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CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné,………………………….
Docteur en Médecine certifie avoir examiné
ce jour :..........................................................né(e) le ..........................................................
à ............................................et avoir constaté qu’………. ne présente aucune contre indication
apparente à la pratique et à l’enseignement de la natation, et du sauvetage aquatique ainsi qu’à la
surveillance des usagers de l’établissement de natation.
Ce sujet présente en particulier une intégrité fonctionnelle des membres supérieurs et
inférieurs lui permettant :
D’effectuer un sauvetage en utilisant les techniques de prises et dégagements ;
De transporter la victime dans l’eau et hors de l’eau ;
De pratiquer seul les gestes du massage cardiaque externe à la ventilation artificielle ;
Une faculté d’élocution normale, une acuité auditive lui permettant d’entendre une voix
normale à 5 mètres (prothèse auditive tolérée) et une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes :
ACUITE VISUELLE
Sans correction
Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées
séparément soit au moins 3/10 + 1/10, ou 2/10 + 2/10.
CAS PARTICULIER
Dans le cas d’un œil amblyope le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10.
Avec correction
Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil quelle que soit la valeur
de l’autre œil corrigé (supérieur à 1/10).
Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles
de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10.
CAS PARTICULIER
Dans le cas d’un œil amblyope, le critère exigé est 10/10 pour l’autre œil.
La vision nulle à un œil (énucléation par exemple) est une contre-indication.
A .................................... le .......................
CACHET DU PRATICIEN
Signature du Médecin
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